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¿Su compañía de seguro médico le ha asignado un administrador de casos? ¿Lo atiende un administrador de casos en un hospital o en una empresa de atención médica domiciliaria? ¿Es usted una enfermera que quiere convertirse en administradora de casos?
Tetra Images / Getty ImagesSi no está seguro de lo que hace un administrador de casos, por qué lo necesita o si le gustaría convertirse en uno, aquí hay información que puede ayudar.
Responsabilidades
Primero, debe saber que lo que hace un administrador de casos depende del entorno en el que trabaja. Por ejemplo, un administrador de casos que trabaja para una compañía de atención médica domiciliaria brindará servicios muy diferentes a los de un administrador de casos en una compañía de seguros de salud, una compañía de seguros de compensación para trabajadores o un hospital.
Sin embargo, hay ciertas cosas consistentes en todas las funciones de gestión de casos.
La gestión de casos implica la evaluación de las necesidades de un cliente y la vinculación de ese cliente a los servicios y recursos disponibles. Como tal, el administrador de casos trabaja como un facilitador en lugar de un proveedor de servicios al cliente.
Particularmente para las condiciones médicas crónicas, la gestión de casos puede resultar en mejores resultados para los pacientes, un mejor cumplimiento de los consejos médicos y una mejor autogestión del paciente, aunque existen límites a los impactos que la gestión de casos puede tener. A continuación, se muestran algunos ejemplos de lo que hace un administrador de casos en diferentes entornos.
Administrador de casos del hospital
Un administrador de casos de un hospital suele ser una enfermera que realiza tanto la revisión de la utilización como la planificación del alta. La revisión de la utilización implica asegurarse de que un paciente esté recibiendo la atención que sea médicamente necesaria y en el entorno correcto.
La planificación del alta es el proceso de predecir las necesidades médicas continuas del paciente después de que abandona el hospital y establecer un plan para satisfacer esas necesidades. Los administradores de casos de hospitales son expertos en la organización de necesidades de atención complejas a lo largo del tiempo y los proveedores.
Una de las funciones clave del administrador de casos de un hospital es evaluar el plan de seguro médico del paciente y trabajar con la aseguradora y múltiples proveedores para garantizar que se brinde la mejor atención con la menor carga financiera.
Por ejemplo, es el administrador de casos del hospital el que se asegura de que la compañía de seguros médicos de un paciente entienda lo que sucede durante la hospitalización del paciente.
El administrador de casos también se asegurará de que la aseguradora tenga toda la información que necesita para aprobar el pago de la hospitalización y trabaje para evitar la denegación de reclamaciones de seguros. El administrador de casos del hospital normalmente se comunicará con el administrador de casos de la aseguradora de salud todos los días o cada pocos días.
El administrador de casos del hospital también es quien hace los arreglos para que un paciente reciba visitas domiciliarias de una enfermera visitante después de ser dado de alta del hospital o para que reciba rehabilitación intensiva para accidentes cerebrovasculares en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados. El administrador de casos ayudará al paciente a elegir una compañía de atención médica domiciliaria que esté dentro de la red y la aceptará como paciente.
Además, un administrador de casos de un hospital puede negociar los beneficios de cobertura entre una aseguradora de salud, un proveedor y un paciente.
Aquí hay un ejemplo: digamos, un paciente con una infección ósea crónica está lo suficientemente sano como para irse a casa y recibir infusiones de antibióticos durante las próximas tres semanas. Sin embargo, la póliza de seguro médico no cubre los medicamentos o equipos intravenosos (IV) para la atención domiciliaria.
El administrador de casos puede terminar negociando con la farmacia, la compañía de atención médica domiciliaria, la aseguradora de salud y el paciente. En algunos casos, es posible que el paciente tenga que pagar algunos gastos de bolsillo, pero será mucho menor de lo que costaría permanecer en el hospital. Al negociar con todas las partes, el administrador de casos puede ayudar a reducir los costos.
Administrador de casos de salud en el hogar
Un administrador de casos de atención médica domiciliaria se diferencia del administrador de casos de un hospital en que el administrador a menudo brinda atención práctica. Además, el administrador de casos coordina los servicios de otros miembros del equipo de atención médica y los cuidadores, se comunica con la compañía de seguros médicos, se comunica con el médico del paciente y supervisa a las enfermeras visitantes y otros asistentes de atención médica domiciliaria que brindan apoyo.
Con el aporte del paciente y la familia, el administrador de casos de atención médica domiciliaria desarrolla el plan de atención del paciente y lo presenta al médico del paciente para su aprobación final. El administrador de casos también coordinará la implementación del plan con el cliente y el proveedor de servicios y hará ajustes al plan cuando sea necesario.
Si bien los administradores de casos de atención médica domiciliaria suelen ser enfermeras, muchos no lo son. Por lo tanto, es importante establecer si la compañía de atención médica domiciliaria que está contratando brinda atención de enfermería o asistencia domiciliaria básica.
Administrador de casos de seguro médico
El administrador de casos de la compañía de seguros de salud recibe información de administradores de casos de hospitales, compañías de atención médica domiciliaria, consultorios médicos, trabajadores sociales y otros proveedores de atención médica. Dependiendo de la aseguradora y la ubicación, el administrador de casos puede incluso visitar a un paciente en el hospital.
El objetivo de la gestión de casos del seguro de salud es asegurarse de que el paciente reciba la atención médicamente necesaria, atención de calidad y que la atención se brinde de la manera más eficiente y económica posible. El administrador de casos también anticipa las necesidades futuras de atención médica del paciente y trata de implementar mecanismos para satisfacer esas necesidades de la manera más eficiente posible.
En algunas compañías de seguros de salud, el trabajo puede centrarse en una enfermedad crónica específica. Por ejemplo, si trabaja con personas con VIH, el administrador de casos se aseguraría de que los medicamentos mensuales se reciban correctamente, se logre el cumplimiento óptimo, que se programen análisis de sangre de rutina y se anote cualquier efecto secundario o complicación para que los proveedores puedan coordinarse.
En este contexto, cualquier deficiencia en el manejo de casos puede tener consecuencias directas y potencialmente nefastas para el paciente.
Convertirse en un administrador de casos
El manejo de casos a menudo está a cargo de enfermeras, pero no siempre. Dependiendo del entorno, otro tipo de profesional puede brindar servicios de administración de casos. Por ejemplo, la persona que brinda servicios de administración de casos en un centro de rehabilitación por abuso de sustancias puede tener experiencia en consejería por abuso de sustancias. No es raro que la gestión de casos la realicen trabajadores sociales médicos.
Los administradores de casos de hospitales deben tener una licencia o certificado en una disciplina de servicios humanos o de salud (como enfermería o trabajo social) y tener experiencia de campo de 12 a 24 meses antes de que se pueda obtener la certificación oficial.
Si desea convertirse en administrador de casos, deberá comprender los requisitos de educación, licenciatura y certificación en su estado y para la organización en particular donde espera trabajar (es decir, una compañía de seguros, un hospital, un centro de atención médica domiciliaria). empresa, etc.). En la mayoría de los casos, necesitará experiencia en un campo como enfermería o trabajo social, pero los detalles variarán según el trabajo que esté buscando.
Esas profesiones subyacentes tienen sus propios requisitos de licencia, supervisados por las juntas médicas estatales y los departamentos reguladores. Dado que la concesión de licencias médicas se realiza estado por estado, esto puede complicarse si la organización que emplea al administrador de casos tiene clientes en varios estados. Por ejemplo, los administradores de casos de enfermería deben mantener su licencia de enfermería en cualquier estado donde brinden servicios. Dependiendo del alcance de la organización que emplea al administrador de casos de enfermería, esto puede implicar la obtención de múltiples licencias estatales o la participación en un pacto multiestatal en el que los estados reconocen las licencias de enfermería proporcionadas por otros estados.
Además de la educación subyacente y la licencia profesional, la mayoría de los estados y empleadores requerirán una certificación en la gestión de casos. Por ejemplo, es posible que deba obtener una certificación CCM (Administrador de casos certificado) de la Comisión para la certificación de Administrador de casos, o una certificación ACM (Administrador de casos acreditado) de la Asociación estadounidense de administración de casos.
Si es un trabajador social, su certificación puede ser como Administrador de casos de trabajo social certificado (C-SWCM) o Administrador de casos de trabajo social avanzado certificado (C-ASWCM), que se puede obtener de la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales. (Tenga en cuenta que la Comisión para la Certificación de Administrador de Casos y la Asociación Nacional de Trabajadores Sociales tienen un acuerdo de colaboración que permite a los trabajadores sociales tomar el examen de certificación CCMC sin una tarifa adicional).
Querrá comprender claramente los requisitos de educación, experiencia, licenciatura y certificación para el trabajo que está buscando, ya que diferirán de un estado a otro y de un trabajo a otro.
Según PayScale, el administrador de casos de enfermería promedio en los Estados Unidos gana $ 72,655 / año. Pero para los administradores de casos que no son enfermeras, los salarios promedio tienden a ser más bajos, con el ingreso promedio general para un administrador de casos médicos, en alrededor de $ 50,550 a fines de 2020.
