¿Qué es una exención 1332?

Una exención 1332 es una disposición de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) que permite que un estado adopte un enfoque innovador para la reforma del cuidado de la salud. Los estados pudieron comenzar a usar estas exenciones a partir de 2017.

A mediados de 2020, un total de 23 estados han presentado 1332 propuestas de exención al gobierno federal para su consideración; 15 han sido aprobados y el resto aún están en revisión o han sido retirados.

En la mayoría de los casos, los estados están usando exenciones 1332 para implementar programas de reaseguro, pero las exenciones se pueden usar para cambios más extensos siempre que los estados sigan varias pautas de protección al consumidor. Dado que dos administraciones muy diferentes han supervisado las exenciones 1332 hasta ahora, las regulaciones que rigen estas exenciones han evolucionado con el tiempo.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio trajo cambios radicales a los sistemas de salud y seguro médico estadounidenses. Las reglas se aplican en todo el país, pero hay cierta libertad para que los estados implementen sus propios requisitos, como elegir el plan de referencia que establece los requisitos para los beneficios de salud esenciales para planes de seguro de salud individuales y de grupos pequeños.

Una exención 1332 permite que un estado implemente varios enfoques creativos y únicos, pero la exención debe ser aprobada por el gobierno federal antes de que pueda implementarse.

Parámetros generales para exenciones 1332

El nombre proviene de la Sección 1332 de la ACA (codificada en 42 US Code § 18052), que describe cómo funcionan las exenciones 1332. La ley otorga amplia autoridad para los requisitos de exención 1332 al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos ( HHS), pero incluye algunos requisitos básicos, conocidos como barandas, que la propuesta de exención 1332 de un estado debe cumplir para ser aprobada por HHS.

La idea es asegurar que cualquier cambio que haga el estado resultará en que los consumidores estén al menos tan bien protegidos como lo hubieran estado sin la exención 1332 del estado, y evitar mayores costos para el gobierno federal. Para obtener la aprobación, una exención 1332 debe diseñarse para proporcionar:

• Cobertura de seguro médico que sea al menos tan completa como la cobertura que reciben las personas según las reglas habituales de la ACA.
• Cobertura de seguro médico que sea al menos tan asequible como la cobertura que reciben las personas según las reglas habituales de la ACA.
• Cobertura de seguro médico para al menos tantas personas como las que estarían cubiertas por las reglas regulares de la ACA.
• Sin aumento del déficit federal.

Dentro de esos parámetros, hay una variedad de cambios que los estados pueden hacer, aunque no se les permite eliminar el requisito de la ACA de que los planes de salud tengan una emisión garantizada y brinden cobertura para afecciones preexistentes.

Regulaciones de la administración de Obama

En 2015, bajo la administración de Obama, el HHS finalizó una guía para aclarar exactamente qué se requeriría para que un estado cumpla con cada una de esas cuatro disposiciones en su propuesta de exención.

Las reglas del HHS aclararon que "cobertura" significaba cobertura esencial mínima, que no incluye cosas como planes de salud a corto plazo, planes de ministerio de distribución de atención médica, planes de beneficios limitados, planes de indemnización fija, etc. planes de intercambio, que son planes médicos importantes que cumplen con la ley ACA y que se venden fuera de los intercambios de seguros de salud).

Y para tener en cuenta el hecho de que algunos planes "delgados" patrocinados por el empleador cuentan como cobertura esencial mínima pero no brindan un valor mínimo, las reglas señalaron que una propuesta de exención 1332 solo podría aprobarse si no redujera el número de personas con cobertura que tiene un valor actuarial de al menos el 60% (es decir, donde el plan de salud cubre al menos el 60% de los costos médicos generales para una población estándar).

Las reglas también aclararon que la propuesta de exención 1332 de un estado solo podría aprobarse si no reduce la cantidad de personas con cobertura comparable al plan de referencia del estado para beneficios de salud esenciales.

Entonces, según las reglas que el HHS finalizó en 2015, la exención 1332 de un estado solo podría aprobarse si no da como resultado una disminución en la cantidad de personas con una cobertura de seguro de salud verdaderamente integral.

Para la métrica de asequibilidad, las regulaciones de 2015 para exenciones 1332 incorporaron primas y costos compartidos (deducibles, copagos y coseguro), así como "gastos en servicios de atención médica que no están cubiertos por un plan ... si se ven afectados por la propuesta de exención [1332] ". No se podría aprobar una exención si tuviera como resultado una reducción de la asequibilidad general.

Al combinar el costo compartido (en el que solo incurren las personas que tienen reclamos médicos) y las primas al determinar la asequibilidad general, las reglas del HHS aseguraron que un estado no podría usar una exención 1332 para crear un sistema basado en servicios de salud más baratos. cobertura que brindaba beneficios menos sólidos siempre y cuando una persona necesitara atención médica.

La guía de la administración de Obama sobre las exenciones 1332 también señaló que cuando se evaluara la propuesta de exención de un estado, el HHS estaría observando no solo el impacto general en todos los residentes del estado, sino también el impacto en las poblaciones vulnerables, incluidos los residentes de bajos ingresos y los residentes de edad avanzada. y residentes con problemas de salud graves.

Una propuesta de exención que dañaría sustancialmente a las poblaciones vulnerables no podría obtener aprobación, incluso si el impacto en la población en general fuera neutral o beneficioso.

Revisiones de la administración Trump

En 2018, el HHS, ahora bajo la administración de Trump, emitió una nueva guía para las exenciones 1332. Las nuevas reglas se refieren a las exenciones 1332 como "Exenciones estatales de alivio y empoderamiento" y relajan varios de los requisitos que la administración anterior había establecido.

Según la regla de 2018, la "cobertura" se redefine para incluir planes que la administración de Obama no consideró adecuados, incluidos los planes de salud a corto plazo y los planes de salud de la asociación.

La regla de 2018 señala específicamente que, según la regla revisada, las exenciones 1332 "podrían potencialmente usarse para permitir que los estados aprovechen oportunidades adicionales para una cobertura más flexible y asequible que la Administración abrió a través de opciones ampliadas para Planes de salud de la Asociación y de corto plazo seguro de duración ".

La administración Trump había emitido previamente una guía para hacer que ambos tipos de cobertura estén más disponibles y sean más fáciles de usar como sustituto de la cobertura médica principal regular.

Entonces, bajo la regla de 2018, la propuesta de exención de un estado podría aprobarse incluso si da como resultado un aumento en la cantidad de personas cubiertas por planes de salud a corto plazo y una disminución en la cantidad de personas cubiertas por planes médicos importantes integrales, siempre que como el número total de personas conalgunael tipo de cobertura de salud no disminuiría.

La regla de 2018 también se alejó de considerar cuántas personas tendrían realmente una cobertura integral asequible y, en cambio, permite que se evalúe una propuesta de exención en función de ladisponibilidadde cobertura integral y asequible, incluso si algunos residentes hacen la transición a una cobertura menos asequible y / o menos integral bajo la exención.

Las reglas de 2015 habían especificado que la propuesta de exención de un estado solo podría aprobarse si no haría que la cobertura fuera menos asequible y no reduciría la cantidad de personas con una cobertura esencial mínima (que también proporcionó un valor mínimo).

Pero la regla de 2018 establece que este era un requisito demasiado restrictivo y evitaría que los estados aumentaran el número de residentes con una cobertura menos costosa, pero también menos completa.

Mientras los planes integrales sigan estando disponibles para los residentes, y mientras esos planes continúen manteniendo el gasto total en atención médica al mismo nivel que hubiera estado sin la exención, un estado puede optar por hacer también menos integrales y / o menos cobertura asequible disponible como alternativa, a pesar de que algunos residentes pasarán a esos planes.

La regla de 2018 elimina el requisito de que una propuesta de exención 1332 sea evaluada en términos de sus efectos en las poblaciones vulnerables. En cambio, pide al HHS que solo evalúe el impacto en la población total.

Y aunque las reglas de la administración Obama habían requerido una exención 1332 para cumplir con las cuatro reglas de la barrera de seguridad durante cada año que estuvo en vigor, la administración Trump también relajó esta regla.

Siempre que se espere que una propuesta de exención cumpla con las barandillas (relajadas) durante el transcurso de su vida (generalmente cinco años), se puede aprobar incluso si se espera que entre en conflicto temporalmente con una o más de las barandillas.

Los cambios en las reglas de 2018 también facilitan que un estado haga despegar una propuesta de exención 1332 en primer lugar. Según la ACA, los estados deben promulgar legislación para autorizar e implementar una exención 1332, pero la regla de 2018 también permite que los estados utilicen la legislación existente combinada con una reglamentación estatal o una orden ejecutiva.

Según ambas versiones de las regulaciones del HHS, la propuesta de exención 1332 de un estado solo puede aprobarse si no aumenta el déficit federal. Los estados son libres de agregar sus propios fondos para mejorar los beneficios de salud o la asequibilidad, pero no se puede esperar que el gobierno federal gaste más en el estado de lo que hubiera gastado sin la exención.

Poco después de que se finalizaron las nuevas pautas, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) publicaron una descripción general de 1332 conceptos de exenciones para que los estados los consideren, describiendo cómo los estados podrían usar la nueva flexibilidad de exenciones para implementar cambios innovadores para sus mercados de seguros de salud.

Idaho

Pero aunque la administración Trump relajó significativamente los requisitos para las propuestas de exención 1332 para obtener la aprobación, rechazaron preventivamente una propuesta presentada por Idaho en 2019.

CMS explicó que el plan propuesto de Idaho, que habría implicado permitir la venta en el estado de planes que no cumplen con la ACA, probablemente no habría cumplido con las barreras de protección de la exención 1332, especialmente la regla de neutralidad del déficit.

Idaho dejó de buscar una exención 1332 en ese momento y, en cambio, introdujo planes de seguro médico a corto plazo "mejorados", que han estado a la venta en el estado desde fines de 2019.

¿Cómo utilizan los estados las exenciones 1332?

A partir de 2020, hay 12 estados que han implementado programas de reaseguro utilizando exenciones 1332, y dos más, Pensilvania y New Hampshire, han recibido la aprobación federal para exenciones 1332 que crearán programas de reaseguro a partir de 2021. Además, Hawaii tiene un exención activa 1332 que permite al estado evitar tener un intercambio de seguro médico para pequeñas empresas creado por la ACA.

Las exenciones 1332 no pueden aumentar el déficit federal. Pero si la exención 1332 de un estado da como resultado que el gobierno federal gastemenosdinero en ese estado, el estado puede recuperar los ahorros y usar el dinero para financiar el programa de atención médica que está implementando.

Reaseguro

El reaseguro es un buen ejemplo. Debido a que el reaseguro reduce las primas de seguros de salud del mercado individual, los subsidios a las primas (pagados por el gobierno federal) en ese estado también se reducen.

En lugar de que el gobierno federal se quede con los ahorros, el estado obtiene el dinero en lo que se conoce como financiamiento de transferencia. Luego, el estado utiliza ese financiamiento, junto con sus propios ingresos, para pagar el programa de reaseguro.

CMS publica la cantidad de fondos transferibles que recibe cada estado para su programa de reaseguro. Hawaii también está recibiendo una pequeña cantidad de fondos de transferencia bajo su exención 1332, aunque no tanto como los estados que implementaron programas de reaseguro).

Georgia

Georgia fue el primer estado en proponer una exención 1332 basada en las pautas relajadas que CMS implementó en 2018. La propuesta de exención del estado se presentó a fines de 2019, solicitando permiso para realizar algunos cambios significativos en el mercado de seguros de salud individual de Georgia.

El estado modificó su propuesta de exención en 2020 para reducir algunos de los cambios propuestos, pero aún sería una revisión significativa si es aprobada por el gobierno federal.

La exención 1332 propuesta por Georgia exige que el estado abandone HealthCare.gov (el intercambio de seguros de salud administrado por el gobierno federal) y, en su lugar, los solicitantes utilicen corredores web y plataformas de inscripción de aseguradoras.

Muchos estados administran sus propios intercambios en lugar de depender de CuidadoDeSalud.gov, pero si se aprueba la exención de Georgia, sería el único estado que no tiene una plataforma de intercambio.

La propuesta de exención de Georgia inicialmente pedía permitir que los subsidios a las primas (financiados por el gobierno federal bajo la ACA) se usaran para compensar el costo de los planes que no cumplen con la ACA, pero esa parte de la propuesta se eliminó en 2020.

Georgia planea seguir haciendo que el gobierno federal emita subsidios para las primas, y solo estarán disponibles para planes de salud calificados que cumplan con la ACA (es decir, el tipo de planes que las personas pueden comprar en el intercambio).

Pero según las pautas y los conceptos de exención que CMS publicó en 2018, sería posible que un estado recibiera la aprobación de una exención 1332 que implica el uso de subsidios federales a las primas para compensar el costo de los seguros médicos que no cumplen con la ACA, incluidos los Planes de seguro médico a plazo.

Subsidios premium basados ​​en la edad

También es posible que los estados usen exenciones 1332 para implementar un sistema bajo el cual los subsidios a las primas de la ACA podrían reestructurarse para basarse en la edad en lugar de los ingresos, con subsidios más grandes para los afiliados mayores.

Según la ACA, las primas pueden ser hasta tres veces más altas para los afiliados mayores, pero los subsidios se basan en cómo se compara la prima de una persona con sus ingresos en relación con el nivel de pobreza. Entonces, una persona mayor recibirá un subsidio mayor que una persona más joven para igualar su prima neta, pero solo si sus ingresos son similares y no exceden el 400% del nivel de pobreza.

Aplicaciones

Aunque la mayoría de la ACA entró en vigor en 2014, 1332 exenciones no estuvieron disponibles para los estados hasta 2017. Algunos estados, incluidos Vermont, Iowa y California, propusieron exenciones 1332 únicas pero luego las retiraron.

En los primeros años de disponibilidad de la exención 1332, los programas de reaseguro han sido, con mucho, el uso más común de estas exenciones. Y aunque los parámetros específicos y los montos de la transferencia de fondos difieren de un estado a otro, el reaseguro es un concepto bastante básico y uniforme. Sin embargo, a medida que pasa el tiempo, es posible que comencemos a ver estados adicionales que adoptan un enfoque más exclusivo para las exenciones 1332.