Medicare, las compañías de seguros médicos y los hospitales siempre buscan formas de ahorrar dinero. Asignarlo al estado de observación en lugar de la atención hospitalaria es una forma de hacerlo, pero podría terminar costándole más.
Cuando está hospitalizado, es importante para usted desde el punto de vista económico saber si ha sido admitido como paciente internado o si lo han puesto en estado de observación. A continuación, le explicamos por qué y qué puede hacer si se enfrenta a costos inesperados.
Caiaimage / Robert Daly / Getty Images¿Qué es el estado de observación?
Cuando lo ingresan en el hospital, se le asigna el estado de paciente internado o de observación. Estas clasificaciones se describen ampliamente como sigue:
- El estado de paciente hospitalizado significa que si tiene problemas médicos graves que requieren atención altamente técnica y especializada.
- El estado de observación significa que tiene una condición que los médicos quieren monitorear para ver si necesita ser hospitalizado.
Es posible que se le asigne al estado de observación cuando sus médicos no estén seguros de su grado de enfermedad. En tales casos, los médicos pueden observarlo y hospitalizarlo si se enferma más, o dejarlo ir a casa si mejora.
Desde el punto de vista del seguro, los pacientes en observación se clasifican como un tipo de paciente ambulatorio. La clasificación determina qué parte de su póliza (beneficios para pacientes ambulatorios versus beneficios de hospitalización) pagará la estadía en el hospital.
A menudo es difícil saber qué estado se le ha asignado a menos que el hospital o su médico se lo indiquen. Es posible que la habitación que le asignaron no sirva de ayuda. Algunos hospitales tendrán un área o ala especial dedicada exclusivamente a pacientes en observación. Otros pondrán a sus pacientes de observación en las mismas habitaciones que sus pacientes hospitalizados.
Debido a esto, los pacientes pueden asumir que son pacientes hospitalizados simplemente porque están en una habitación de hospital normal.
Las personas también pueden asumir que son pacientes hospitalizados porque han estado ingresados por más de unos pocos días. En términos generales, el estado de observación se limita a 48 horas, pero no siempre es así. Algunos hospitales pueden mantenerlo en estado de observación mucho más allá de este período si creen que está justificado.
Cómo se asigna el estado de observación
Los hospitales no le asignan un estado u otro porque les apetezca o porque un estado les ofrezca mejores beneficios económicos. En cambio, hay pautas publicadas en el Manual de políticas de beneficios de Medicare que indican a quién se asigna el estado de paciente hospitalizado y quién se asigna al estado de observación.
Las pautas son complejas y cambian cada año. Si bien muchas partes de las pautas están detalladas y claramente enunciadas, otras son vagas y están abiertas a la interpretación. Debido a esto, la mayoría de los hospitales y compañías de seguros contratarán un servicio de terceros para revisar las pautas y establecer políticas internas mediante las cuales se asigna el estado de paciente hospitalizado u observacional.
Estas políticas están estandarizadas en gran medida para garantizar que los hospitales y las compañías de seguros estén de acuerdo. Estos incluyen las pautas de InterQual o Milliman que se utilizan comúnmente en la industria de la salud.
Desde una perspectiva amplia, la asignación de un estado de paciente internado o de observación se basa en dos criterios:
- ¿Está lo suficientemente enfermo como para necesitar una hospitalización?
- ¿El tratamiento que necesita es lo suficientemente intenso o lo suficientemente difícil como para que un hospital sea el único lugar donde puede recibir el tratamiento de manera segura?
Según las pautas de admisión del hospital, habrá un sistema para revisar cada caso, ya sea por un administrador de casos del hospital o una enfermera de revisión de utilización.
El miembro del personal evaluará su diagnóstico, los hallazgos de su médico, los resultados de sus estudios de laboratorio y de imágenes, y el tratamiento prescrito para ver si su caso cumple con los criterios de hospitalización o estado de observación.
Cómo afecta el estado de observación al seguro
Es importante tener en cuenta que las políticas internas de un hospital no siempre se alinean con las de su aseguradora de salud. El hecho de que su hospital lo considere un paciente internado no significa que su aseguradora lo hará.
Por ejemplo, si es un paciente internado, pero su compañía de seguro médico determina quedebería haber sidoestado de observación asignado, puede negarse a pagar toda la estadía en el hospital. En algunos casos, es posible que no descubra esto hasta que reciba una carta que indique que se ha denegado el reclamo.
De hecho, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) contratan a empresas para buscar registros de hospitalización para encontrar admisiones de pacientes hospitalizados que podrían haberse manejado en estado de observación. Esto puede suceder meses después de haber sido dado de alta, momento en el que Medicare puede haber retirado todo el dinero pagado al hospital.
Si esto ocurre, es probable que también se le facture.
¿Qué sucede si se rechaza un reclamo?
Si se rechaza un reclamo debido a una clasificación inapropiada del paciente, el hospital generalmente luchará contra el rechazo demostrando que cumplió con las pautas de InterQual o Milliman para el estado que se le asignó. Si el hospital no sigue las pautas de cerca, corre el riesgo de que se le nieguen.
Si el hospital no apela la denegación, es posible que se enfrente a facturas adicionales. Aunque es poco probable que su aseguradora rechace todo el reclamo, aún puede sufrir un golpe financiero.
Si tiene un seguro privado, su parte del costo dependerá de los detalles de su plan. Pero si tiene Medicare Original, podría terminar pagando una parte mayor de la factura. Este es el por qué:
- Dado que los pacientes en observación son un tipo de paciente ambulatorio, sus facturas están cubiertas por la Parte B de Medicare (la parte de servicios ambulatorios de la póliza) en lugar de la Parte A de Medicare (la parte de la póliza de hospitalización).
- La Parte A de Medicare cubre estadías hospitalarias de hasta 60 días con una tarifa fija, mientras que la Parte B de Medicare tiene un coseguro del 20% sin ningún límite en los gastos de bolsillo.
En otras palabras, si se rechaza el reclamo en función de la asignación del paciente, es posible que termine pagando el 20% de los cargos aprobados por Medicare, sin límite sobre el monto de las facturas.
Los beneficiarios de Medicare pueden evitar la exposición ilimitada de desembolso personal al inscribirse en un plan Medigap o Medicare Advantage o tener cobertura adicional en un plan patrocinado por el empleador.
Denegaciones de atención de enfermería especializada
Si tiene Medicare, el estado de observación también puede costarle más si necesita ir a un centro de enfermería especializada después de su estadía en el hospital.
Medicare generalmente paga por servicios como fisioterapia en un centro de enfermería especializada durante un período corto de tiempo. Pero solo califica para este beneficio si ha estado internado durante tres días antes de mudarse al centro de enfermería especializada. Si está en estado de observación durante tres días, no calificará para este beneficio, lo que significa que tendrá que pagar la factura completa usted mismo a menos que tenga una cobertura secundaria.
En los últimos años, la CMS ha indicado que está abierta a cambiar esta regla. Ya existen exenciones de la regla de los tres días disponibles para las organizaciones de atención que participan en el Programa de Ahorros Compartidos de Medicare. De manera similar, los planes Medicare Advantage tienen la opción de renunciar a la regla de los tres días para pacientes hospitalizados para la cobertura de un centro de enfermería especializada.
Es posible que la regla se cambie o se elimine por completo en el futuro, según el enfoque que adopte CMS.
En abril de 2020, un juez dictaminó que los beneficiarios de Medicare tienen derecho a apelar las estadías en el hospital asignadas como estado de observación si creen que deberían haber sido clasificadas como pacientes hospitalizados. Antes de 2020, esto no era algo que pudieras hacer.
La regla de las dos medianoche
En 2013, los CMS emitieron una guía llamada "regla de las dos de la medianoche" que indica qué pacientes deben ser admitidos como pacientes hospitalizados y cubiertos por la Parte A de Medicare (hospitalización). La regla establece que si el médico que lo admite espera que el paciente esté en el hospital durante un período de al menos dos noches, la atención se puede facturar conforme a la Parte A de Medicare.
En 2015, el CMS actualizó la regla de las dos medianoche, proporcionando cierto margen de maniobra a los médicos si creen que es necesario un tratamiento hospitalario, incluso si la estadía no dura dos medianoche. En determinadas circunstancias, aún se pueden aplicar los beneficios de la Parte Médica A.
¿Debería luchar o llegar a un acuerdo?
Si se le asigna un estado de observación que cree que es incorrecto, su primer instinto puede ser luchar si existe el riesgo de que se rechace una reclamación. Aun así, la reasignación de su estado no siempre es la solución.
Ser reasignado como paciente hospitalizado puede parecer que podría ahorrarle dinero si sus costos de coseguro son más altos para la atención de observación (paciente ambulatorio). También puede ser útil si tiene Medicare y necesitará un centro de enfermería especializada después de la hospitalización.
Pero recuerde, su aseguradora de salud puede negarse a pagar la factura del hospital si determina que se le asignó incorrectamente como paciente internado. Si esto sucede, es probable que ni usted ni el hospital logren luchar contra la negación.
Como tal, es importante que comprenda cómo se realizó la asignación y cuánto puede costarle o no. Para hacerlo:
- Pregunte qué pautas específicas se utilizaron para asignar su estado de observación.
- Pregunte qué tipos de tratamientos, resultados de pruebas o síntomas lo hubieran calificado para el estado de paciente hospitalizado con el mismo diagnóstico.
- Hable con alguien de la oficina de facturación que pueda calcular sus costos de bolsillo, ya sea que esté en observación o en estado de internación.
Si está demasiado enfermo para hacerlo usted mismo, un amigo de confianza, un miembro de la familia o un defensor del paciente pueden hacerlo en su nombre.
Si se recibe una denegación como resultado de la asignación del hospital, recuerde que tiene derecho a apelar según la ley. El hospital a menudo contará con un oficial de seguros o ayuda financiera dedicado para ayudarlo con esto. El médico asignador también deberá participar.
