Bajo la Sección 1331 de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, cada estado tiene la opción de establecer un Programa de Salud Básico (BHP) que brinda cobertura de salud integral y asequible a los residentes que ganan demasiado para calificar para Medicaid, pero no más del 200% de la pobreza. nivel (en 2020, eso equivale a $ 25,520 en ingresos anuales para una persona soltera y $ 52,400 para una familia de cuatro).
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Solo dos estados, Nueva York y Minnesota, han creado programas de salud básicos a partir de 2020, pero en esos estados, los residentes con ingresos modestos tienen acceso a una cobertura de salud más asequible que la que tendrían en el resto del país.
Modelo de programa básico de salud
Bajo el modelo del Programa Básico de Salud, el estado contrata a una o más compañías de seguros privadas para brindar cobertura a los residentes elegibles. Las primas se establecen en niveles asequibles y la cobertura es sólida, proporcionando al menos una cobertura de nivel platino a personas con ingresos de hasta el 150% del nivel de pobreza y al menos una cobertura de nivel oro a personas con ingresos entre 150% y 200%. del nivel de pobreza.
Al igual que Medicaid, la inscripción en un programa básico de salud está disponible durante todo el año para las personas cuyos ingresos los hacen elegibles, aunque los estados tienen la opción de implementar períodos de inscripción abiertos y especiales.
Por el contrario, la inscripción en planes de mercado individuales privados y planes patrocinados por el empleador se limita a períodos anuales de inscripción abierta y períodos especiales de inscripción activados por eventos de vida calificados.
Y al igual que la mayoría de los tipos de Medicaid, así como los subsidios a las primas y las reducciones de costos compartidos en el intercambio (y la cobertura antes de impuestos patrocinada por el empleador), no existen pruebas de activos para la elegibilidad de BHP; todo se basa en los ingresos (y hay una Cálculo de ingresos específico de ACA).
Para comprender por qué los Programas de salud básicos se contemplaron como una opción de cobertura para hogares con ingresos modestos y por qué cumplen un papel vital en Nueva York y Minnesota, es importante comprender cómo funciona el sistema cuando no existe un BHP. Vamos a ver.
ACA para hogares de ingresos bajos / modestos
Según la ACA, se suponía que Medicaid cubriría a todas las personas con ingresos de hasta el 138% del nivel de pobreza (133% más un 5% de desconsideración de ingresos incorporado), con subsidios de primas en los intercambios comenzando con ingresos por encima de ese nivel para hacer cobertura privada. más asequible para las personas que no tienen acceso a la cobertura patrocinada por el empleador.
Expansión de Medicaid
La Corte Suprema luego dictaminó que la expansión de Medicaid al 138% del nivel de pobreza sería opcional para los estados y, a partir de 2020, todavía hay 13 estados donde Medicaid no se ha expandido.
Este número ha ido disminuyendo constantemente; Nebraska expandirá Medicaid en el otoño de 2020 y Oklahoma expandirá Medicaid en 2021, en ambos casos bajo los términos de las medidas de votación aprobadas por los votantes, y los votantes de Missouri decidirán una medida similar en las elecciones primarias de agosto de 2020.
Cuando comparamos Medicaid y los planes de salud privados comprados en el intercambio, hay una diferencia bastante marcada en el costo de la cobertura y la atención médica, incluso cuando contabilizamos los subsidios a las primas y las reducciones de costos compartidos en el intercambio.
Planes de mercado para hogares de ingresos modestos
En la mayoría de los estados, Medicaid no tiene primas mensuales (algunos estados imponen primas modestas a algunos afiliados de Medicaid), y los montos de costos compartidos tienen un límite nominal. Cuando comparamos eso con los planes de mercado individuales comprados en el intercambio, las diferencias son importantes.
Si una persona elige el segundo plan plateado de menor costo en el intercambio en 2020 y tiene un ingreso del 150% del nivel de pobreza, pagará el 4.12% de su ingreso familiar en primas. Además, el plan tener costos compartidos en forma de deducible, copagos y / o coseguro.
En ese nivel, un plan plateado tendrá incorporadas reducciones de costos compartidos, que sí ayudan a reducir los montos de costos compartidos que la persona tendrá que pagar si necesita atención médica y cuando lo necesite.
Pero la participación en los costos aún puede ser significativa: con un ingreso del 150% del nivel de pobreza, las reducciones en la participación en los costos reducirán el desembolso máximo permitido a $ 2700. Eso es mucho más bajo que los $ 8,150 de desembolso directo. máximo de bolsillo que la aseguradora podría imponer de otra manera para 2020, pero aún una cantidad sustancial para una persona que gana menos de $ 19,000.
Millones de personas con ingresos bajos a moderados son elegibles para planes de prima cero en el intercambio, pero estos casi siempre son planes bronce que tienen máximos de desembolso directo en 2020 de $ 8,150 o casi esa cantidad.
Las reducciones de costos compartidos solo están disponibles en los planes Silver y los planes de prima cero no son planes Silver. Aunque la cobertura en sí es obviamente asequible si la prima está totalmente cubierta por los subsidios de la prima, la exposición a los gastos de bolsillo de más de $ 8,000 no es particularmente realista para una persona con bajos ingresos.
Cuando los ingresos de una persona aumentan más allá del 138% del nivel de pobreza (en los estados donde se ha expandido Medicaid), pasarán de ser elegibles para Medicaid a ser elegibles para subsidios de primas (y reducciones de costos compartidos si eligen un plan plateado) en el intercambio.
En la mayoría de los casos, esto da como resultado un aumento bastante sustancial en las primas y / o los costos médicos de desembolso personal, a pesar de que el aumento de ingresos de la persona puede haber sido bastante modesto.
Propósito de los programas básicos de salud
El Congreso concibió los Programas Básicos de Salud como un nivel intermedio de cobertura para las personas cuyos ingresos los hacían inelegibles para Medicaid, pero cuyos ingresos no eran lo suficientemente robustos para pagar las primas y los costos de bolsillo que acompañan a la compra de cobertura privada en el país. intercambio.
La ACA también aclara que los inmigrantes legalmente presentes que han estado en los EE. UU. Por menos de cinco años (y, por lo tanto, no son elegibles para Medicaid) pueden inscribirse en los Programas Básicos de Salud, al igual que pueden inscribirse en la cobertura privada subsidiada en el intercambio.
Para Nueva York y Minnesota, hubo fuertes incentivos financieros para establecer Programas Básicos de Salud. Nueva York ya había estado utilizando fondos estatales para brindar Medicaid a inmigrantes de bajos ingresos que aún no habían estado en los EE. UU. Durante cinco años (Medicaid es financiado conjuntamente por los gobiernos estatal y federal, pero los fondos federales de Medicaid no pueden usarse para brindar cobertura a inmigrantes recientes).
MinnesotaCare era un programa financiado por el estado que existía desde 1992 y brindaba cobertura a residentes de bajos ingresos que no eran elegibles para Medicaid.
En ambos estados, el establecimiento de un Programa de Salud Básico (o la transición a uno, en el caso del programa existente de Minnesota que se convirtió en un BHP en 2015) permitió al estado continuar brindando los servicios que ya brindaba, pero con generosos fondos federales que no habían estado disponibles anteriormente.
Programa de salud básica de Minnesota
El BHP de Minnesota, llamado MinnesotaCare, debutó en 2015. En 2020, había 87,770 personas inscritas en MinnesotaCare. Esto fue mucho más alto que las 59,376 personas que se habían inscrito a principios de 2020, pero eso no es sorprendente dada la pérdida generalizada de empleos e ingresos como resultado de la pandemia de COVID-19. Minnesota tiene contratos con siete aseguradoras que brindan cobertura MinnesotaCare.
Las primas de MinnesotaCare oscilan entre $ 0 y $ 80 por mes.
La mayoría de los afiliados pagan entre $ 16 al mes y $ 80 al mes, ya que los ingresos que corresponden a primas inferiores a $ 16 al mes harían que un afiliado sea elegible para Medicaid (llamado Asistencia Médica en Minnesota), siempre que haya estado presente legalmente en los EE. UU. al menos cinco años.
Los nativos americanos que califican para MinnesotaCare (es decir, tienen ingresos de hasta el 200% del nivel de pobreza) no tienen que pagar primas, independientemente de dónde se encuentren sus ingresos en el espectro elegible.
MinnesotaCare tiene un valor actuarial del 94%, lo que lo hace más sólido que el plan de salud promedio de platino. El costo compartido varía según el servicio, desde un copago de $ 7 por medicamentos genéricos hasta un copago de $ 250 por hospitalización.
Los residentes elegibles de Minnesota pueden inscribirse en MinnesotaCare a través de MNsure, el intercambio de seguros de salud del estado.
Programa de salud básica de Nueva York
El BHP de Nueva York, llamado Essential Plan, estuvo disponible en 2016. A principios de 2020, había casi 800,000 neoyorquinos inscritos en el Essential Plan.
Hay 16 aseguradoras privadas que tienen contrato con el estado para brindar cobertura del Plan Esencial, aunque sus áreas de cobertura tienden a estar localizadas y la cantidad de planes participantes entre los que un miembro puede elegir variará de un área a otra.
Las primas del Plan Esencial son de $ 0 o $ 20 por mes, según los ingresos.
Si el ingreso familiar del afiliado es hasta el 150% del nivel de pobreza (que asciende a $ 19,140 para una persona soltera en 2020), no hay prima para el Plan Esencial. Si el ingreso familiar está entre el 150% y el 200% del nivel de pobreza (es decir, más de $ 19,140 pero no más de $ 25,520 para una persona soltera en 2020), la prima es de $ 20 al mes.
Las personas que obtienen el Plan Esencial sin prima también pueden recibir la mayoría de los servicios de atención médica sin ningún costo compartido. Hay copagos nominales ($ 1 o $ 3) para medicamentos recetados, pero otros servicios médicos necesarios no tienen copagos, deducibles ni coseguros.
Las personas que pagan $ 20 al mes por el Plan Esencial tendrán algún costo compartido asociado con la mayoría de la atención médica, pero tiende a ser mucho más bajo de lo que sería con un plan de seguro médico privado regular (por ejemplo, copagos de $ 15 para medicamentos, copagos de $ 25 por visitas al consultorio de un especialista y copagos de $ 150 por hospitalizaciones para pacientes internados).
Los residentes elegibles de Nueva York pueden inscribirse en el Plan Esencial a través de NY State of Health, el intercambio de seguros de salud del estado.
Cómo se financia un BHP
Si un estado no tiene un Programa de Salud Básico (y la mayoría de los estados no lo tienen), las personas con ingresos por encima del umbral de Medicaid y hasta el 200% del nivel de pobreza son elegibles para subsidios de primas y reducciones de costos compartidos si compran cobertura en el Exchange, asumiendo que están legalmente presentes en los EE. UU. y no son elegibles para Medicare o una cobertura asequible e integral patrocinada por el empleador.
Si un estado opta por establecer un Programa de Salud Básico, el gobierno federal le dará al estado el 95% del dinero que de otra manera el gobierno federal habría gastado en subsidios a las primas y reducciones de costos compartidos para las personas que terminan siendo elegibles para el Programa Básico. Cobertura del programa de salud.
El estado utiliza ese financiamiento federal, junto con cualquier financiamiento estatal adicional que sea necesario, para crear un Programa de Salud Básico que cumpla con las pautas estatutarias establecidas por la ACA y la subsecuente reglamentación del HHS.
A fines de 2017, el gobierno federal dejó de financiar las reducciones de costos compartidos. Esto resultó en una fuerte reducción en la cantidad de fondos de BHP que el gobierno federal estaba proporcionando a Nueva York y Minnesota. A principios de 2018, ambos estados demandaron al gobierno federal por la reducción de sus fondos de BHP.
Los estados y el gobierno federal acordaron más tarde ese año un fallo judicial que esencialmente requería que el HHS trabajara con los estados para resolver una metodología de pago revisada para los BHP. El acuerdo dio como resultado que el HHS proporcionara a Nueva York y Minnesota $ 169 millones en fondos adicionales de BHP en 2018 y luego modificara la fórmula de financiamiento de BHP para proporcionar fondos adicionales en el futuro.
Esto se basó en el hecho de que la eliminación de la financiación federal para las reducciones de costos compartidos ha dado lugar a mayores subsidios a las primas en todo el país, debido a la forma en que las aseguradoras han agregado el costo de las reducciones de costos compartidos a las primas del plan Silver (y dado que los subsidios a las primas son sobre la base de las primas del plan plata, los subsidios también han crecido).
¿Más estados establecerán BHP?
Otros estados podrían establecer Programas Básicos de Salud, pero ninguno se ha movido para hacerlo todavía. Tanto Nueva York como Minnesota obtuvieron una ventaja financiera cuando crearon los Programas Básicos de Salud porque ambos habían estado usando fondos estatales para brindar cobertura que el BHP podría brindar con una contribución financiera sustancial del gobierno federal.
En los estados que no están utilizando fondos estatales para proporcionar ese tipo de cobertura, la adopción de un Programa de Salud Básico podría terminar dejando al estado en el anzuelo de la financiación adicional. Esto se debe a que la configuración actual (en los estados que han expandido Medicaid) implica la cobertura de Medicaid hasta el 138% del nivel de pobreza, y luego la elegibilidad para el subsidio de la prima que comienza donde termina la elegibilidad para Medicaid.
El costo de la ampliación de Medicaid lo paga principalmente el gobierno federal (los estados pagan el 10%), pero el costo de los subsidios a las primas lo paga el gobierno federal en su totalidad; los estados no son responsables del costo de la cobertura para las personas que compran planes de salud privados el intercambio (con la excepción de California, Vermont y Massachusetts, todos los cuales ofrecen subsidios suplementarios a las primas financiados por el estado).
Si un estado agrega un Programa Básico de Salud, el gobierno federal proporcionaría al estado el 95% de lo que de otro modo habría gastado en subsidios de primas para personas con ingresos entre el 139% y el 200% del nivel de pobreza, pero el estado sería responsable por el resto del costo requerido para proporcionar la cobertura.
No hay duda de que la cobertura proporcionada por los dos BHP existentes es más asequible y más sólida que la cobertura que los afiliados comprarían de otra manera en el mercado. Pero el estado asume una parte de ese costo, lo que ha hecho que los BHP sean menos atractivos para otros estados.
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