La terapia antirretroviral se usa para tratar el VIH y está compuesta por una combinación de medicamentos que bloquean las diferentes etapas del ciclo de replicación del virus. Al hacerlo, el virus puede suprimirse a niveles indetectables en los que puede hacer poco daño al cuerpo.
La eficacia de la terapia antirretroviral combinada fue informada por primera vez por investigadores en 1996 en la Conferencia Internacional sobre el SIDA en Vancouver, quienes denominaron el enfoque HAART (terapia antirretroviral de gran actividad).
Justin Sullivan / Getty Images Noticias / Getty ImagesHoy en día, el término TARGA se usa con menos frecuencia y ha sido reemplazado en gran medida en la literatura médica por el TAR simplificado (terapia antirretroviral). El cambio de terminología va más allá de la semántica; refleja un cambio en los objetivos y beneficios de la terapia contra el VIH y un paso más allá de lo que históricamente implicaba HAART.
Antes de HAART
Cuando se identificaron los primeros casos de VIH en los Estados Unidos en 1982, los científicos se apresuraron a encontrar formas de tratar un virus que tenía poca precedencia en la medicina moderna.
Pasarían cinco años antes de que el primer fármaco antirretroviral, llamado AZT (zidovudina), fuera aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) en marzo de 1987. Brindó al público la primera garantía de que la enfermedad, considerada en gran parte como un sentencia de muerte, podría algún día ser controlada.
A pesar del avance inicial, el AZT solo ofreció beneficios modestos, aumentando los tiempos de supervivencia en un promedio de 24 meses.
El rápido desarrollo de la resistencia a los medicamentos hizo que el uso de la droga fuera cada vez mayor, mientras que los efectos tóxicos de la droga a menudo dejaban a los usuarios con anemia severa, problemas hepáticos y otras complicaciones intolerables.
En 1988, se aprobaron rápidamente otros tres medicamentos: Hivid (ddC, zalcitabina), Videx (ddI, didanosina) y Zerit (d4T, estavudina), y se usaron en terapias combinadas en un esfuerzo por extender aún más la esperanza de vida. Y, aunque ciertamente ayudaron, resultaron incluso más tóxicos que el AZT y requirieron programas de dosificación complejos, a menudo con múltiples dosis tomadas durante el día y la noche.
Lo que los investigadores empezaron a darse cuenta rápidamente es que estos fármacos, y otros posteriores como Viramune (nevirapina) y Epivir (3TC, lamivudina), no lograron un control duradero porque todos tenían mecanismos de acción similares y solo bloqueaban una de las siete etapas del tratamiento. ciclo de replicación del virus.
Se propuso que al apuntar a otras etapas, el virus tendría muchas menos oportunidades de replicarse y podría potencialmente controlarse por completo. Esa promesa comenzó a cumplirse en 1995 con la introducción de una nueva clase de medicamentos antirretrovirales conocidos como inhibidores de la proteasa (IP).
Advenimiento de HAART
En 1995, la FDA aprobó el primer inhibidor de proteasa llamado Invirase (saquinavir). A diferencia de otros antirretrovirales de la época, que bloqueaban la capacidad del virus de "secuestrar" la maquinaria genética de una célula y convertirla en una fábrica productora de VIH, IP bloqueó la capacidad del virus para ensamblar nuevas copias de sí mismo a partir de proteínas estructurales.
Este enfoque uno-dos resultó ser el punto de inflexión en la creciente pandemia.
En la conferencia de 1996 en Vancouver se informó que el uso estratégico de tres medicamentos de cada una de las dos clases fue capaz de lograr y mantener una carga viral indetectable, poniendo efectivamente la enfermedad en remisión.
El nuevo enfoque se denominó rápidamente HAART y se implementó de inmediato como el estándar de atención. En el lapso de tres cortos años, las muertes por VIH en los Estados Unidos y Europa se desplomaron en más del 50%, la primera recesión de este tipo desde el inicio de la pandemia.
Aun así, la TARGA estuvo lejos de ser perfecta, y la esperanza de vida promedio, aunque mejoró enormemente, fue aún menor que la de la población en general. Para el cambio de siglo, un joven de 20 años en terapia antirretroviral podría potencialmente vivir hasta los 50 años.
En este contexto, "altamente eficaz" fue tan indicativo de las limitaciones de HAART como de sus beneficios.
Más allá de HAART
En 2000, las limitaciones de los medicamentos antirretrovirales disponibles se hicieron evidentes de manera inminente. A pesar de su capacidad para lograr la supresión viral, podrían ser extremadamente desafiantes para el usuario por varias razones diferentes:
- Los inhibidores de proteasa de la época se asociaron con efectos metabólicos potencialmente graves, incluida la lipodistrofia (la redistribución a veces desfigurante de la grasa corporal), resistencia a la insulina y arritmias cardíacas.
- AZT, Zerit y otros medicamentos clasificados como inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos (INTI) podrían causar neuropatía periférica grave y acidosis láctica potencialmente mortal.
- Los fármacos de la época eran menos "indulgentes" y estaban sujetos al rápido desarrollo de resistencia a los fármacos si la adherencia al tratamiento no era perfecta. Algunos inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (NNRTI) como Viramune podrían desarrollar resistencia con una sola mutación viral .
- Algunos inhibidores de la proteasa, como Invirase, requerían tres cápsulas cada 8 horas, un programa que muchos encontraron difícil de mantener a largo plazo.
Estos problemas fueron tan problemáticos que la TARGA se retrasó de manera estándar hasta que la función inmunológica cayó por debajo de un cierto umbral (es decir, un recuento de CD4 de menos de 350). Se observó que los riesgos del tratamiento temprano en ese momento superan los beneficios.
Todo eso cambió en 2001 con la introducción de Viread (tenofovir disoproxil fumarato), un nuevo tipo de NRTI que tenía muchos menos efectos secundarios, podía superar la resistencia profunda y solo requería una pastilla diaria.
En 2005, con el aumento de las tasas de esperanza de vida y la disminución de las tasas de mortalidad en todo el mundo, los investigadores pudieron demostrar que el tratamiento del VIH en el momento del diagnóstico prevenía casos graves asociados y no asociados al VIH. enfermedades en un asombroso 61%.
Con el tratamiento universal en el diagnóstico convirtiéndose en el nuevo estándar en todo el mundo, la comunidad médica comenzó a utilizar ART para describir un enfoque terapéutico que ahora era más que simplemente "altamente efectivo".
ARTE hoy
La principal diferencia entre el TARGA de fines de la década de 1990 / principios de la década de 2000 y el TAR de hoy es que el VIH realmente puede considerarse una afección crónica y manejable. Una persona de 20 años diagnosticada con el VIH en la actualidad no solo puede vivir hasta bien entrados los 70, sino que puede hacerlo con medicamentos que son más seguros, duraderos y fáciles de tomar.
Medicamentos y clases de medicamentos más nuevos
En los últimos años, se han desarrollado nuevas clases de medicamentos antirretrovirales para atacar el virus de diferentes formas. Algunos previenen la unión del VIH a las células huésped (inhibidores de entrada / unión), mientras que otros bloquean la integración de la codificación viral en el núcleo de la célula huésped (inhibidores de la integrasa).
Además, se han creado versiones más nuevas de IP, NRTI e NNRTI que ofrecen una mejor farmacocinética (actividad del fármaco), menos efectos secundarios y mejores perfiles de resistencia al fármaco.
Un ejemplo de ello es una versión actualizada de Viread llamada tenofovir alafenamida (TAF). En lugar de administrar el fármaco directamente, el TAF es un "profármaco" inactivo que el organismo convierte en tenofovir. Esto reduce la dosis de 300 mg a 25 mg con los mismos resultados clínicos al tiempo que reduce el riesgo de problemas renales asociados con el uso de Viread.
Fármacos combinados de dosis fija
Otro avance en la terapia es el desarrollo de medicamentos de combinación de dosis fija (FDC) que pueden brindar una terapia completa con solo una pastilla al día. Hoy en día, hay 13 de estos medicamentos todo en uno aprobados por la FDA.
Las formulaciones de píldoras únicas no solo mejoraron las tasas de cumplimiento, sino que también se ha demostrado que reducen significativamente el riesgo de enfermedades graves y hospitalizaciones en comparación con las terapias antirretrovirales de píldoras múltiples.
Redefiniendo la terapia combinada
El término TARGA ha sido durante mucho tiempo sinónimo de terapia con triple fármaco. Y, si bien es cierto que el TAR generalmente consta de tres o más antirretrovirales, la farmacocinética mejorada ahora ha hecho posible tratar el VIH con solo dos medicamentos antirretrovirales.
En 2019, la FDA aprobó la primera terapia completa de dos medicamentos conocida como Dovato, que combina un inhibidor de la integrasa de nueva generación llamado dolutegravir con un NRTI más antiguo llamado lamivudina. La combinación ha demostrado ser tan eficaz como la terapia triple estándar con menos efectos secundarios.
Otro cambio en la definición de ART fue el lanzamiento en 2021 de una terapia inyectable conocida como Cabenuva.
Cabenuva es el primerouna vez al mesterapia capaz de lograr una supresión viral sostenida con una inyección del inhibidor de la integrasa cabotegravir y una inyección de un INNTI más nuevo llamado rilpivirina.
Avances como estos redefinen lo que significa ART y en qué podría convertirse eventualmente.
Una palabra de Verywell
Aunque los objetivos de la terapia antirretroviral siguen siendo los mismos, el TAR de hoy solo tiene una semejanza superficial con el TARGA del pasado. Sin excepción, los beneficios del tratamiento superan con creces cualquier preocupación que pueda tener sobre los medicamentos o sus efectos secundarios.
Además, los beneficios se extienden a quienes no están infectados. Investigación histórica publicada en una edición de 2019 delosLancetaconcluyó que las personas con VIH que adquieren un virus indetectable tienen cero posibilidades de infectar a otros.
Estos factores acentúan aún más la necesidad de la prueba del VIH e ilustran por qué el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. Recomienda la prueba única del VIH para todos los estadounidenses de 15 a 65 años como parte de una visita médica de rutina.
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