El término respuesta duradera con el tratamiento del cáncer se usa ahora con bastante frecuencia, pero puede resultar muy confuso para las personas que viven con cáncer. No existe una definición estandarizada, pero generalmente se refiere a una respuesta al tratamiento que es mucho más prolongada de lo esperado para un tumor sólido metastásico (estadio 4) (como cáncer de pulmón, cáncer de mama, etc.), aunque rara vez se han observado respuestas duraderas. con otros tratamientos, el uso de medicamentos de inmunoterapia para tratar el cáncer ha dado lugar a un número mucho mayor de estas respuestas.
fizkes / Istockphoto.com / Foto de archivoRespuesta duradera: definición y significado
No existe una definición generalmente aceptada de respuesta duradera, aunque el término ha comenzado a usarse ampliamente en oncología. La mayoría de las veces se refiere a una respuesta prolongada a la terapia para un tumor sólido metastásico (estadio 4) que está más allá del tipo de respuesta que normalmente se observa conalgunatratamiento. Algunos médicos han definido arbitrariamente este período de tiempo en al menos un año.
No todas las personas que reciben tratamiento con medicamentos de inmunoterapia obtendrán una respuesta duradera, que sigue siendo la excepción y no la regla. Otro término es respondedores excepcionales, que se refiere a las personas que responden al tratamiento de una manera que va más allá de lo que los oncólogos hubieran predicho basándose en experiencias pasadas con un cáncer.
Para los propósitos de los estudios de investigación, se han adoptado diferentes definiciones de trabajo, aunque puede haber personas que se considere que tienen una respuesta duradera aunque no cumplan con estas descripciones. En un estudio, por ejemplo, los investigadores definieron la respuesta duradera como una supervivencia sin progresión que era al menos tres veces mayor que la supervivencia media sin progresión de todos los pacientes tratados con el mismo fármaco en el mismo ensayo clínico durante un período de seis meses o más.
¿Cuándo se utiliza el término respuesta duradera?
Su oncólogo puede usar el término respuesta duradera cuando hable sobre cómo le está yendo con sus medicamentos de inmunoterapia. El término también se utiliza con frecuencia como criterio de valoración en ensayos clínicos. Otros términos similares que puede ver incluyen la duración del beneficio clínico (cuánto tiempo parece que un fármaco mantiene a raya el cáncer) o la durabilidad del fármaco (la probabilidad de que un fármaco produzca una respuesta duradera).
Respuesta duradera frente a remisión
Mucha gente se pregunta cuál es la diferencia entre una respuesta duradera y una remisión. La remisión puede ser completa (sin evidencia de tumor) o parcial (una disminución del 30% o más en el tamaño de un tumor). El cáncer no tiene que desaparecer por completo para calificar como una respuesta duradera.
Respuesta duradera frente a curación
Una pregunta que aún no puede responderse en este momento es si una respuesta duradera, al menos en algunos casos, puede representar una cura.
Si bien los cánceres en etapa temprana pueden tratarse y nunca recurrir (por ejemplo, con cirugía y quimioterapia), casi siempre se esperaría que los tumores sólidos metastásicos (etapa 4) como el cáncer de pulmón, melanoma, cáncer de mama y cáncer de colon progresaran (y conducir a la muerte) sin tratamiento. El hecho de que algunos tumores sólidos metastásicos hayan permanecido a raya después del tratamiento con inmunoterapia (incluso después de interrumpir el tratamiento) sugiere que, al menos en algunos casos, es posible que los tumores nunca regresen (es decir, que se curen). Sin embargo, es demasiado pronto para saber cuánto durará una respuesta prolongada y duradera.
Los datos a más largo plazo actualmente disponibles corresponden al uso de Yervoy para el melanoma. En un estudio, la curva de supervivencia general (el número de personas que sobrevivieron después del tratamiento) alcanzó una meseta del 21% a los tres años que persistió con un seguimiento de hasta 10 años. Aproximadamente una de cada cinco personas logró una respuesta duradera durante tanto tiempo.
En otro estudio que analizó la supervivencia a tres años entre las personas con melanoma tratadas con Keytruda (pembrolizumab), un riesgo muy bajo de recaída después de la remisión completa con el medicamento llevó a los investigadores a concluir: "Los pacientes con melanoma metastásico pueden tener una remisión completa duradera después de la interrupción de pembrolizumab, y la baja incidencia de recaída después de una mediana de seguimiento de aproximadamente dos años desde la interrupción brinda esperanza de cura para algunos pacientes ".
Mecanismo
El sistema inmunológico está programado para combatir el cáncer. El problema surge cuando las células cancerosas secretan sustancias o alteran las células normales de su entorno de modo que puedan "esconderse". Los inhibidores de puntos de control funcionan, de manera simplista, quitando la "máscara" de las células cancerosas para que el sistema inmunológico pueda reconocerlas y luego atacarlas.Dado que el sistema inmunológico puede (aunque en una minoría de pacientes) reconocer mejor las células cancerosas después del tratamiento, tiene sentido que continúe funcionando incluso después de suspender los medicamentos. De hecho, se cree que la rara ocurrencia de remisión espontánea del cáncer funciona de esta manera.
Hay algunos problemas en esta teoría que pueden conducir a la recurrencia de un cáncer incluso después de que se produzca una respuesta duradera. Las células cancerosas desarrollan continuamente nuevas mutaciones, incluidas mutaciones de resistencia que les permiten escapar de los tratamientos contra el cáncer o de ser detectadas por el sistema inmunológico. También es posible que la respuesta del sistema inmunológico simplemente sea insuficiente (agotamiento de las células T) para continuar combatiendo las células cancerosas.
Términos únicos asociados con la inmunoterapia
Las respuestas duraderas no son el único tipo de fenómenos que se observan con los fármacos de inmunoterapia mucho más que con otros tratamientos (o en algunos casos, solo con la inmunoterapia).
Los inhibidores de puntos de control funcionan esencialmente permitiendo que el sistema inmunológico vea las células cancerosas, pero este proceso (aprender a reconocer, reunir un "ejército" de células y luego atacar un cáncer) lleva tiempo. A diferencia de la rápida disminución del tamaño de un tumor que a veces se observa con la quimioterapia, los medicamentos de inmunoterapia pueden parecer que no funcionan durante algún tiempo.
Pseudoprogresión
Los tumores pueden seguir creciendo durante algún tiempo o, al menos, en algunos casos, parecen crecer y progresar. El concepto de pseudoprogresión con inmunoterapia (la apariencia de que un cáncer ha crecido en las exploraciones por imágenes mientras en realidad está respondiendo) puede ser muy confuso para las personas que reciben estos tratamientos, y es la razón por la que a menudo se continúan incluso si no se observa una respuesta rápida.
Cuando se observan con el microscopio, estos tumores pueden estar rodeados de células inmunitarias y, en algunos casos, aunque un tumor parecía más grande en una tomografía computarizada (TC), la mayor parte de lo que se observó fueron las células inmunitarias y no el tumor.
Hiperprogresión
En contraste con la progresión normal (la progresión de un cáncer que se espera si no responde a un tratamiento), la hiperprogresión con inmunoterapia puede ocurrir con poca frecuencia.
Respuesta continua después de interrumpir el tratamiento
La mayoría de las veces, si se interrumpen medicamentos como las terapias dirigidas, el cáncer comienza a crecer nuevamente, incluso si parece estar en remisión completa. Por el contrario, ahora no es raro que un tumor sólido avanzado permanezca en remisión después de suspender los inhibidores de los puntos de control. Sin embargo, no se sabe cuándo se pueden suspender estos medicamentos de forma segura. (Otros tipos de tratamientos para tumores sólidos metastásicos generalmente se continúan hasta que el tumor progresa).
Respuestas disociadas
Otro tipo de respuesta que se observa con los medicamentos de inmunoterapia (pero mucho menos comúnmente con otros tratamientos) es el fenómeno de las respuestas disociadas. Esto significa que algunas áreas de un tumor (o metástasis) pueden disminuir de tamaño con el tratamiento, mientras que otras áreas pueden seguir creciendo. Esto ha resultado confuso para muchas personas, ya que a veces se utilizan tratamientos locales (como la radiación) para controlar aquellas áreas que continúan creciendo mientras se continúa con el fármaco de inmunoterapia.
Tipos de cáncer y tratamientos y respuestas duraderas
Las respuestas duraderas al tratamiento de tumores sólidos metastásicos no son exclusivas de los medicamentos de inmunoterapia (rara vez se observan con medicamentos de quimioterapia, etc.), pero son mucho más comunes con estos medicamentos. Por ejemplo, un estudio de 2019 que analizó a personas con cáncer de pulmón encontró que las respuestas duraderas fueron más frecuentes en personas tratadas con inhibidores de puntos de control, pero también ocurrieron en personas tratadas con algunas otras clases de medicamentos (por ejemplo, medicamentos de quimioterapia, terapias dirigidas).
Es importante tener en cuenta que los inhibidores de puntos de control son solo un tipo de inmunoterapia, una clase de tratamientos que también incluye virus oncolíticos, terapia de células T con CAR y mucho más.
Dado que hay tantos medicamentos diferentes para el cáncer disponibles en la actualidad, es útil enumerar los medicamentos que se consideran inhibidores de los puntos de control. Estos se dividen en tres categorías diferentes.
Inhibidores de PD-1 (proteína 1 de muerte celular programada)
- Opdivo (nivolumab)
- Keytruda (pembrolizumab)
- Libtayo (cemiplimab)
Inhibidores de PD-L1 (ligando 1 de muerte programada)
- Tecentriq (atezolizumab)
- Bavencio (avelumab)
- Imfinzi (durvalumab)
CTLA-4 (proteína 4 asociada a linfocitos T citotóxicos)
- Yervoy (ipilimumab)
Tipos de cáncer y respuestas duraderas
Ahora se han observado respuestas duraderas a la inmunoterapia con varios tipos diferentes de cáncer metastásico, que incluyen:
- Melanoma
- Cáncer de pulmón de células no pequeñas
- Cáncer de riñón (carcinoma de células renales)
- Cáncer de cabeza y cuello
- Cáncer de vejiga
- linfoma de Hodgkin
- Carcinoma de células de Merkel
- Cáncer de mama triple negativo
- Glioma
- Cáncer de cuello uterino refractario
- Cáncer colorrectal (con inestabilidad de microsatélites)
- Cáncer gastroesofágico
Predictores de una respuesta duradera
Dado que lograr una respuesta duradera es lo más cercano que tenemos actualmente a una "cura" para la mayoría de los cánceres avanzados, los investigadores han estado buscando formas de determinar quién tiene probabilidades de tener una respuesta duradera cuando se trata con inmunoterapia. Desafortunadamente, no existe una sola prueba o conjunto de factores que puedan predecir con certeza quién responderá o tendrá una respuesta duradera a estos medicamentos. Sin embargo, existen algunos factores que sugieren que estos medicamentos serán más efectivos.
Carga mutacional
El término "carga de mutaciones" se refiere al número de mutaciones en un cáncer. La mayoría de los cánceres no tienen una sola mutación, sino que pueden tener hasta cientos de mutaciones que ocurren en el proceso de que una célula se vuelva cancerosa o durante el rápido crecimiento subsiguiente de la célula.
Una carga de mutación más alta se asocia con una respuesta a los fármacos de inmunoterapia, pero hay mucha variación. Algunos tumores con una carga de mutaciones baja pueden responder bien, mientras que algunos con una carga de mutaciones alta pueden no responder en absoluto. Tiene sentido que una alta carga de mutaciones se correlacione con una respuesta (y el potencial de una respuesta duradera). En teoría, más mutaciones en un tumor deberían hacer que parezca "menos parecido a uno mismo" y, por lo tanto, más fácil de "ver" por el sistema inmunológico.
Con el cáncer de pulmón, la carga de mutaciones tumorales tiende a ser mucho mayor en las personas que han fumado que en las personas que nunca han fumado y, de hecho, las respuestas duraderas a Opdivo (definido como estar vivo cinco años después de que se inició Opdivo para el cáncer de pulmón metastásico) fueron mucho más comunes en fumadores actuales o exfumadores (88%) que nunca fumadores (6%).
Expresión PD-L1
La expresión de PD-L1 se mide en algunos cánceres de un tumor para predecir si la inmunoterapia será eficaz. Las personas que tenían tumores que expresaban PD-L1 en el 1% o más de las células tumorales tenían más probabilidades de tener una respuesta duradera (70%) que aquellas que tenían una expresión de PD-L1 menor del 1%.
A pesar de que la expresión de PD-L1 se correlaciona con la respuesta, algunas personas con una expresión de PD-L1 muy baja han respondido notablemente bien a estos medicamentos, y elegir a quién tratar en función de la expresión de PD-L1 excluiría a algunas personas que podrían tener una respuesta excelente (eso probablemente sea imposible con cualquier otro tratamiento actualmente disponible).
Respuesta frente a progresión con fármacos de inmunoterapia
No es sorprendente que las personas que responden a los medicamentos de inmunoterapia (el tumor comienza a encogerse o encogerse por completo) tienen más probabilidades de tener una respuesta duradera. Las personas que tuvieron al menos una respuesta parcial a estos medicamentos (un tumor disminuyó de tamaño en un 30% o más) tenían muchas más probabilidades de tener una respuesta duradera (75%) que las personas cuyos tumores progresaron cuando se trataron con estos medicamentos (12%). .
Cuando el tratamiento da como resultado una remisión completa, la probabilidad de una respuesta duradera es bastante alta, al menos con el melanoma. Un estudio que analizó a personas con melanoma metastásico tratadas con Yervoy encontró que el 96% de las personas que tuvieron una respuesta metabólica completa al año (sin evidencia del cáncer en una tomografía por emisión de positrones [PET]) continuaron sin cáncer después de la se suspendió el medicamento.
Bajo el microscopio, los cánceres que tienen una mayor cantidad de linfocitos que infiltran el tumor tienen muchas más probabilidades de responder a la inmunoterapia (inhibidores de puntos de control).
Una palabra de Verywell
Ser diagnosticado con cáncer es como aprender un nuevo idioma, y con la inmunoterapia, gran parte de ese es un lenguaje del que los oncólogos e investigadores no habían oído hablar hace una década. Aprender sobre su cáncer, sus tratamientos y cómo funcionan estas terapias puede no solo ayudarlo a sentirse más en control de su viaje, sino que a veces también ha marcado una diferencia en los resultados.
Hemos llegado a un momento en el que los tratamientos contra el cáncer avanzan tan rápidamente que, a menudo, las personas que viven con cáncer están más familiarizadas con los tratamientos y ensayos clínicos disponibles para su tipo y subtipo específico de cáncer que los oncólogos comunitarios que tratan todos los tipos de cáncer. Asegúrese de hacer preguntas y considerar obtener una segunda opinión con un médico que se especialice en su tipo de cáncer. El hecho de que esté aprendiendo acerca de las respuestas duraderas indica que ya está haciendo algo que puede aliviar el trastorno emocional y físico del cáncer; siendo su propio defensor.
