¿Puede mi empleador reembolsar las primas de mi seguro médico individual?

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Bajo la guía del IRS relacionada con la implementación de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), hubo un período de varios años en el que los empleadores no pudieron reembolsar directamente a los empleados el costo del seguro médico de mercado individual. Esto fue cierto tanto para los grupos pequeños como para los grandes, y los empleadores se enfrentaron a fuertes multas por incumplimiento.

Pero la Ley de Curas del Siglo XXI abrió la puerta para que los pequeños empleadores comenzaran a reembolsar a los empleados las primas de seguros de salud del mercado individual a partir de 2017. Y la administración Trump finalizó nuevas regulaciones en 2019 que permiten a los empleadores de cualquier tamaño reembolsar a los empleados el costo de cobertura de mercado individual, a partir de 2020. Explicaremos estas dos disposiciones en este artículo.

Grupos pequeños: reembolso del empleador permitido a partir de 2017

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio solo requiere que los empleadores ofrezcan beneficios de seguro médico a los empleados que trabajan al menos 30 horas a la semana si tienen 50 empleados o más. Pero el 96% de los empleadores en los EE. UU. Tienen menos de 50 empleados y, por lo tanto, no están obligados a ofrecer beneficios de salud a sus trabajadores.

Muchos de ellos lo hacen, por supuesto. Según una encuesta realizada por el Centro de Estudios de Salud Transamerica en agosto de 2015, el 61% de las empresas con menos de 50 empleados ofrecían beneficios de seguro médico, pero esa podría ser una estimación alta. Un análisis de la Federación Nacional de Empresas Independientes indicó que solo el 29% de las empresas con menos de 50 empleados ofrecían cobertura en 2015. Y Kaiser Family Foundation informa que aproximadamente el 31% de las empresas con menos de 50 empleados ofrecían beneficios de salud a partir de 2019.

Los planes de seguro médico para grupos pequeños están disponibles en todos los estados, y los enfoques innovadores para el autoseguro también han hecho que esta opción de cobertura sea más realista para los pequeños empleadores. Pero, ¿qué pasa con las personas que trabajan para todas las pequeñas empresas quenoofrecen beneficios de seguro médico? Deben utilizar el mercado de seguros de salud individual, donde pueden adquirir cobertura a través del intercambio de seguros de salud o fuera del intercambio (los subsidios a las primas y los subsidios de costos compartidos de la ACA no están disponibles fuera del intercambio).

Para los planes comprados en el mercado individual (dentro o fuera de la bolsa), el afiliado, a diferencia de un empleador, es responsable de pagar las primas, aunque los subsidios (que en realidad son créditos fiscales) están disponibles en la bolsa para las personas que califican según en sus ingresos.

Las primeras regulaciones de implementación de la ACA prohibían a los empleadores reembolsar a los empleados por el seguro médico del mercado individual. Para los empleadores pequeños, esto cambió a partir de 2017, bajo la Ley de Curas del Siglo XXI (más detalles a continuación), pero echemos un vistazo a cómo Las reglas se interpretaron antes de 2017.

La propia ACA dejó este problema algo abierto a interpretación, pero el IRS posteriormente abordó el problema directamente y la multa por incumplimiento fue elevada: un impuesto especial de $ 100 por día, por empleado correspondiente. Eso podría ser tan alto como $ 36,500 por año en multas para cada empleado por el cual el empleador reembolsa las primas individuales del seguro de salud. Se programó que las regulaciones entrarían en vigencia en enero de 2014, pero se implementó un programa de ayuda de transición que retrasó la sanción hasta julio de 2015.

Esencialmente, la forma en que el IRS interpretó el estatuto de la ACA, reembolsar a los empleados las primas individuales del mercado se consideró un "plan de pago del empleador". Dichos planes están sujetos a las reformas del mercado de seguros de salud grupales, incluida la prohibición de los límites de beneficios anuales y de por vida, y el requisito de que se cubra cierta atención preventiva sin costo para el afiliado.

Y el IRS aclaró específicamente que los planes de pago del empleador no se pueden combinar con los planes de seguro médico del mercado individual para cumplir con los requisitos de la reforma del mercado. Esto fue cierto independientemente del hecho de que las reformas de mercado de la ACA se aplican a los planes de mercado individuales, y todos los planes de mercado individuales nuevos se venden sin límites de beneficios anuales o de por vida, y con los mismos beneficios de atención preventiva que los planes de salud para grupos pequeños.

No había nada que impidiera a los empleadores otorgar a sus empleados un aumento o bonificación imponible en lugar de proporcionar beneficios de seguro médico. Pero los beneficios fiscales de las primas de seguros de salud grupales y los arreglos de reembolso de salud no estaban disponibles para ser utilizados con el fin de reembolsar a los empleados las primas de seguros de salud individuales.

La Ley de Curas del Siglo XXI aprobada en 2016 permite el reembolso a partir de 2017

En diciembre de 2016, el presidente Obama promulgó la HR34, la Ley de Curas del Siglo XXI. La legislación es de gran alcance, pero uno de los cambios que hizo fue permitir que las empresas con menos de 50 empleados establecieran Arreglos de reembolso de gastos médicos para pequeños empleadores (QSEHRA).

Si una pequeña empresa no ofrece un plan de seguro de salud grupal, una QSEHRA permitirá que la empresa reembolse a los empleados, libres de impuestos, parte o la totalidad del costo de la compra de un seguro de salud de mercado individual, en intercambio o fuera de intercambio (si el plan se compra a cambio, el empleado aún podría ser elegible para un subsidio de prima, pero el valor de QSEHRA se considera al determinar la asequibilidad de la cobertura, y el monto del subsidio de ACA se reduce por el monto que recibe el empleado del empleador a través de la QSEHRA).

Con una QSEHRA, la cantidad máxima que un empleador podía reembolsar en 2020 era de $ 5,250 para la cobertura de un solo empleado y $ 10,600 para la cobertura familiar. Estas cantidades son indexadas por el IRS cada año. Para 2021, el reembolso máximo permitido de QSERA es de $ 5,300 para un solo empleado y $ 10,700 para la cobertura familiar. El reembolso máximo también se prorratea por mes, por lo que un empleado contratado a mediados de año solo sería elegible para una cantidad prorrateada de el reembolso anual máximo.

¿A quién ayudan las nuevas reglas de reembolso de QSEHRA?

Para los empleados que trabajan para pequeñas empresas que no ofrecen seguro médico, la disponibilidad de subsidios de primas en los intercambios depende de los ingresos, junto con el tamaño de la familia y el costo de cobertura en el área del solicitante. En general, los subsidios están disponibles en la mayoría de los casos si el ingreso familiar del solicitante (un cálculo específico de la ACA) no excede el 400% del nivel de pobreza.

Si actualmente recibe un subsidio de prima (crédito fiscal de prima) en el intercambio y su empleador comienza a reembolsar las primas bajo una QSEHRA, el subsidio de intercambio se reduciría por el monto del reembolso del empleador.

Pero si no es elegible para un subsidio de prima en el intercambio (o si lo es, pero ha optado por comprar su cobertura fuera del intercambio, donde los subsidios no están disponibles), una QSEHRA podría beneficiarlo directamente si su empleador decide aproveche esa opción.

Este artículo describe varias situaciones en las que un beneficio de QSEHRA puede ser útil, perjudicial o neutral para la situación financiera de un empleado.

Las nuevas regulaciones permiten a los empleadores de cualquier tamaño reembolsar las primas de mercado individuales a partir de 2020

Antes de 2020, los grandes empleadores no podían reembolsar las primas de mercado individuales de los empleados. Los empleadores con 50 o más empleados a tiempo completo deben ofrecer un seguro de salud grupal (comprado a una compañía de seguros o autoasegurado) para evitar la multa por mandato del empleador de la ACA, y enfrentaron sanciones aún más severas, como se describe anteriormente, si reembolsó a los empleados las primas de mercado individuales.

Pero en octubre de 2017, el presidente Trump firmó una orden ejecutiva destinada a relajar las reglas sobre este tema. La orden ejecutiva no cambió ninguna regla por sí sola; simplemente ordenó a las agencias federales que "consideren proponer regulaciones" que logren varias metas.

Uno de esos objetivos era expandir el uso de acuerdos de reembolso de salud (HRA) y brindar más flexibilidad en su uso, incluido "permitir que las HRA se utilicen junto con la cobertura no grupal".

Un año después, en octubre de 2018, los Departamentos de Trabajo, Tesorería y Salud y Servicios Humanos publicaron las regulaciones propuestas para permitir el uso de las HRA junto con la cobertura del mercado individual, independientemente del tamaño del empleador.

Las regulaciones se finalizaron en junio de 2019, en su mayoría según lo propuesto pero con algunos cambios. La nueva regla entró en vigencia a partir de enero de 2020, lo que permite a los grandes empleadores cumplir con el mandato del empleador de la ACA al ofrecer una HRA de cobertura individual (conocida como ICHRA, pronunciado "ick-rah") utilizado para reembolsar a los empleados el costo del seguro médico de mercado individual. [La regla también permite a los empleadores ofrecer HRA de "beneficios exceptuados", que pueden utilizarse para reembolsar las primas de la cobertura que se considera un beneficio exceptuado. Pero dado que los beneficios exceptuados no son una cobertura esencial mínima, un gran empleador no puede cumplir con la responsabilidad del mandato del empleador ofreciendo un beneficio exceptuado HRA.]

Relativamente pocos empleadores ofrecieron ICHRA a principios de 2020, ya que las reglas se finalizaron solo unos meses antes de que la mayoría de los empleadores ejecutaran sus períodos de inscripción abierta para la cobertura de 2020, y no hubo tiempo para ponerlos en funcionamiento. Pero la aceptación ha ido creciendo a lo largo de 2020, y los administradores de beneficios trabajaron durante todo el año para crear plataformas ICHRA para 2021. Se espera que sean más comunes en los próximos años.

Si bien las QSEHRA solo se pueden ofrecer si el empleador no ofrece ningún seguro de salud grupal, las nuevas reglas permiten a los empleadores ofrecer a algunos empleados un plan de salud grupal, mientras que ofrecen a otros una HRA que se puede utilizar para reembolsar las primas individuales del mercado. La distinción debe basarse en clasificaciones de empleados de buena fe, por ejemplo, empleados a tiempo completo versus empleados a tiempo parcial, y no se puede ofrecer a los empleados la opción de un plan grupal o una HRA.Y a ninguna clase de empleados se le puede ofrecer una opción entre un plan de salud grupal y una HRA de cobertura individual (en otras palabras, el empleador tiene que elegir qué opción ofrecer a cada clase de empleados).

Además, la regla final estipula que si a una clase de empleados se le ofrece una HRA de cobertura individual, debe incluir un número mínimo de empleados (al menos 10 si la empresa tiene menos de 100 empleados; al menos el 10% de los empleados si el la empresa tiene entre 100 y 200 empleados, y al menos 20 empleados si la empresa tiene más de 200 empleados). Esto ayuda a prevenir la selección adversa (para el mercado individual) que podría surgir si una empresa, por ejemplo, tuviera solo un puñado de empleados que resultan ser mayores / más enfermos, etc. que el promedio, pero que también resultan ser un clase de trabajadores de buena fe, y optar por transferir a esos trabajadores al mercado individual a través de una HRA de cobertura individual para ahorrar dinero en el plan de salud del grupo.

Como es el caso de las QSEHRA, existe una interacción algo compleja entre la elegibilidad para el subsidio de la prima y las HRA de cobertura individual. Pero existen algunas diferencias importantes: una persona puede recibir un beneficio de QSEHRA y un subsidio de prima, según las circunstancias, pero no puede recibir tanto un subsidio de prima como un beneficio de ICHRA; si la ICHRA se considera una cobertura de salud asequible, el empleado no es elegible para subsidios a las primas. Y aunque las contribuciones del empleador a las QSEHRA tienen un tope, no hay límite en cuanto a cuánto puede reembolsar un empleador a través de las ICHRA.

Para 2021, una ICHRA se considera una cobertura de salud asequible si le permite al empleado comprar una cobertura solo para sí mismo bajo el plan plata disponible de menor costo en el mercado individual sin gastar más del 9.83% de los ingresos familiares en las primas. A este respecto, una ICHRA funciona como un seguro médico regular patrocinado por el empleador: una persona no puede estar inscrita en un plan patrocinado por el empleador y también en un plan de mercado individual con subsidios de prima). elegibilidad para subsidios de primas en el intercambio, y cómo esa elegibilidad se ve afectada si su empleador ofrece una HRA de cobertura individual.

A diferencia de las QSEHRA, la regla final para las HRA de cobertura individual no limita cuánto pueden reembolsar los empleadores a los empleados por su cobertura de mercado individual. Las empresas deben ser consistentes en cuanto a los montos que ofrecen a los miembros de una clase de empleados, y aunque los montos de reembolso pueden variar según la edad del empleado, el ajuste basado en la edad de los montos de reembolso no puede variar en más de 3: 1 relación.

La regla final declaró que se esperaba que 1,1 millones de personas recibieran los beneficios de ICHRA en 2020, y se espera que ese número aumente a más de 11 millones de personas para 2029.