¿Qué es el seguro médico de indemnización fija?

El seguro de salud de indemnización fija es un tipo de póliza que paga a la persona asegurada una cantidad fija de dinero en función del servicio médico que recibe la persona, independientemente del costo real de la atención. El plan puede pagar una cantidad fija basada en un tipo particular de servicio brindado, o pagar una cantidad fija basada en un período de tiempo durante el cual se brinda la atención; algunos planes de indemnización fija utilizan ambos enfoques, según las circunstancias.

Los planes de indemnización fija pueden incluir redes de proveedores; esto significa que el asegurado paga menos si utiliza un proveedor dentro de la red. Sin embargo, el monto real en efectivo que paga el plan de seguro es el mismo independientemente del proveedor médico que utilice el asegurado.

Los planes de indemnización fija no son tan comunes en los Estados Unidos como solían ser. Estos planes han caído en desgracia a medida que aumentaron los costos de atención médica y las aseguradoras se han centrado en administrar los costos con los acuerdos de red que crearon con los proveedores médicos.

Los planes de indemnización fija ahora se comercializan generalmente para servir como cobertura complementaria a las personas que tienen una cobertura de salud médica importante integral, pero con costos de bolsillo bastante altos.

Algunas personas optan por depender únicamente de la cobertura de indemnización fija. Esto ahorra dinero inicialmente porque las primas totales son más bajas. Sin embargo, puede resultar en costos de bolsillo muy sustanciales si un paciente se encuentra con una necesidad médica grave.

Condiciones de uso

Por definición, los planes de indemnización fija no limitan los gastos de bolsillo del paciente, ya que el monto que pagará el seguro está predeterminado (según los términos de la póliza) y se basa en factores como la cantidad de días que la persona está hospitalizado, la cantidad de visitas al médico que tienen, la cantidad de cirugías que tienen y más. La factura total no es considerada por un plan de indemnización fijo.

Por lo tanto, los planes de indemnización fija no cumplen con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) ya que la ACA requiere que todos los planes de salud que cumplan con los requisitos limiten los costos de bolsillo para los beneficios de salud esenciales. En 2021, el gasto de bolsillo más alto El límite que puede tener un plan que cumple con la ACA es de $ 8.550 para una persona y $ 17.100 para una familia, pero esto es solo una parte de la razón por la que los planes de indemnización fija no cumplen con la ACA.

Los planes de indemnización fija no tienen que cubrir todos los beneficios de salud esenciales, utilizan suscripción médica y no tienen una emisión garantizada, y pueden limitar la cantidad total que pagarán en beneficios anuales o de por vida; de hecho, limitan los beneficios totales es una parte integral del diseño de un plan de indemnización fijo.

Regulación ACA

En la mayoría de los casos, es cierto que todos los planes nuevos vendidos con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben cumplir con la ACA. Sin embargo, las regulaciones de la ACA no se aplican a los planes que se consideran "beneficios exceptuados". Algunas regulaciones de la ACA tampoco se aplican a los planes con derechos adquiridos o derechos adquiridos, pero estos planes ya no se pueden vender a nuevos clientes, mientras que los planes de indemnización fija sí.

Los beneficios exceptuados son planes que están específicamente exentos de las regulaciones de la ACA. En su mayor parte, estos son planes que no están diseñados para servir como cobertura independiente. Incluyen cosas como seguro dental y de la vista (aunque la cobertura dental pediátrica está sujeta a las regulaciones de la ACA), planes para enfermedades críticas, suplementos para accidentes, planes de salud a corto plazo y planes de indemnización fija.

En 2014, el Departamento de Salud y Servicios Humanos emitió regulaciones que prohíben la venta de planes de indemnización fija a personas que no tenían otra cobertura que proporcione una cobertura esencial mínima. El departamento también estableció como requisito que los planes se vendieran con una etiqueta de advertencia que informe a los solicitantes que el plan no debe considerarse un sustituto adecuado de un seguro médico importante. Pero una demanda posterior resultó en la eliminación de la prohibición de vender planes de indemnización fija a personas sin otra cobertura.

Aunque los planes de indemnización fija deben incluir una divulgación que indique que la cobertura no es adecuada para servir como el único seguro de salud de una persona, las aseguradoras no tienen prohibido vender cobertura de indemnización fija a una persona que no tiene otro seguro de salud.

Sin embargo, los consumidores deben tener especial cuidado con este enfoque. Los costos médicos reales pueden ser excesivos en comparación con las cantidades que pagará un plan de indemnización fijo, lo que hace que el paciente sea responsable de los enormes gastos de bolsillo.

Cobertura mínima esencial

Dado que los planes de indemnización fija se consideran beneficios exceptuados, no se consideran cobertura mínima esencial. Para ser claros, los planes no tienen que cumplir totalmente con la ACA para proporcionar una cobertura esencial mínima; los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos no cumplen completamente con la ACA y, sin embargo, se consideran una cobertura esencial mínima. Sin embargo, los beneficios exceptuados , nunca se consideran coberturas esenciales mínimas.

Desde 2014 hasta finales de 2018, las personas sin cobertura esencial mínima estuvieron sujetas a la sanción por mandato individual de la ACA, a menos que calificaran para una exención. Las personas que dependían de un plan de indemnización fijo (sin otra póliza que se consideraba cobertura esencial mínima) pueden haber descubierto que debían un pago de multa al IRS.

Sin embargo, la sanción por mandato individual ya no se aplica, ya que fue eliminada por el Congreso a partir de 2019. Las personas que no tienen seguro en 2019 y más allá, o que están cubiertas solo por un beneficio exceptuado que no proporciona una cobertura esencial mínima, ya no son sancionadas. a menos que se encuentren en un estado que tenga su propio mandato individual.

Cubriendo sus facturas médicas

Existe una variedad de planes de indemnización fija en el mercado, y sus beneficios varían drásticamente en cuanto a cuánto cubren. La mayor preocupación con los planes de indemnización fija es que no limitan los costos de bolsillo y la cantidad que pagan se basa en su programa de tarifas, no en el costo real de la atención que recibe el paciente.

Es común ver planes de indemnización fija que pagarán entre $ 1,000 y $ 5,000 por día por una hospitalización, algunos cientos de dólares por atención en la sala de emergencias, hasta varios miles de dólares por cirugía y quizás $ 100 por visita al médico mientras el paciente está hospitalizado. Estos suenan como una cantidad decente hasta que se da cuenta de lo altas que pueden ser las facturas del hospital, sin importar cuán breve sea la visita.

Por ejemplo, digamos que una persona tiene un plan de indemnización fijo de alto nivel, con un beneficio de hospitalización de $ 5,000 por día y un beneficio de cirugía de $ 10,000. Si una pierna muy rota resulta en una breve estadía en el hospital y una cirugía y una factura médica total de $ 70,000, la cantidad que pagará el plan de indemnización fijo no es mucho en comparación. Parte del problema es que las personas a menudo no son conscientes de lo altas que son las facturas médicas cuando no están cubiertas por un seguro que limita los gastos de bolsillo del paciente.

Cobertura suplementaria

Depender de un plan de indemnización fijo por sí solo puede ser una receta para un desastre financiero, debido a la diferencia entre la cantidad que cobra el hospital y la cantidad que paga el plan. Sin embargo, los planes de indemnización fija pueden servir como un excelente complemento para un plan médico importante que tiene costos de bolsillo bastante altos.

Si tiene un plan médico principal que cumple con la ACA, sus costos de bolsillo para la atención dentro de la red pueden ser tan altos como $ 8,550 en 2021 (y los costos de bolsillo pueden ser más altos para los planes con derechos adquiridos y con derechos adquiridos). Eso es ciertamente mejor que tener que pagar $ 70,000 por un hueso roto, pero también es una cantidad que la mayoría de los estadounidenses no tienen disponible para pagar una factura de hospital.

Un plan de indemnización fijo puede ayudar a cubrir parte o la totalidad de ese costo de bolsillo, dependiendo de lo que desencadenó el reclamo médico en primer lugar.

Un paciente que pasa varios días en el hospital podría encontrar que su plan de indemnización fijo le paga lo suficiente para cubrir el costo total de su bolsillo. Por otro lado, un paciente que termina en la sala de emergencias y tal vez pasa una noche en el hospital puede que solo obtenga lo suficiente de su plan de indemnización fijo para cubrir una pequeña parte del costo de bolsillo, según los términos de la cobertura.

Una palabra de Verywell

Lo más importante que debe comprender acerca de los planes de indemnización fija es que, si bien pueden ser bastante útiles para compensar los gastos de bolsillo y ayudar a cubrir varios gastos mientras está enfermo, no son planes de seguro médico reales. No se recomienda confiar en un plan de indemnización fijo como su única fuente de cobertura, ya que aún podría terminar debiendo decenas o incluso cientos de miles de dólares por su atención médica si tiene una enfermedad o lesión grave y no tiene problemas médicos importantes. cobertura.