Para elegir el mejor seguro médico para usted y su familia, debe comprender la diferencia entre un plan de salud HMO, PPO, EPO y POS. Esos son los acrónimos de los diferentes tipos de planes de atención administrada disponibles en la mayoría de las áreas.
Imágenes de LWA / Dann Tardif / GettyVisión general
Comience con definiciones básicas de los tipos de planes de salud.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO)
Los HMO requieren remisiones de proveedores de atención primaria (PCP) y no pagarán por la atención recibida fuera de la red, excepto en emergencias. Pero tienden a tener primas mensuales más bajas que los planes que ofrecen beneficios similares pero vienen con menos restricciones de red.
Las HMO ofrecidas por los empleadores a menudo tienen requisitos de costos compartidos más bajos (es decir, deducibles, copagos y gastos máximos de bolsillo más bajos) que las opciones de PPO ofrecidas por el mismo empleador, aunque las HMO que se venden en el mercado de seguros individuales a menudo tienen gastos de desembolso directo. costos de bolsillo que son tan altos como los PPO disponibles.
Organización de proveedores preferidos (PPO)
Las PPO recibieron ese nombre porque tienen una red de proveedores quepreferir que usa, pero seguirán pagando por la atención fuera de la red. Dado que son menos restrictivos que la mayoría de los otros tipos de planes, tienden a tener primas mensuales más altas y, a veces, requieren un costo compartido más alto.
Los PPO han perdido algo de popularidad en los últimos años a medida que los planes de salud reducen el tamaño de sus redes de proveedores y cambian cada vez más a EPO y HMO en un esfuerzo por controlar los costos. Los PPO siguen siendo el tipo más común de plan de salud patrocinado por el empleador.
Pero en algunos estados, las PPO han desaparecido por completo en el mercado de seguros individuales (el seguro individual es del tipo que compra por su cuenta, incluso a través del intercambio en su estado, en lugar de obtenerlo de un empleador).
Organización de proveedores exclusivos (EPO)
Las EPO recibieron ese nombre porque tienen una red de proveedores que utilizanexclusivamente. Debe ceñirse a los proveedores de esa lista o la EPO no pagará. Sin embargo, una EPO generalmente no le pedirá que obtenga una remisión de un médico de atención primaria para visitar a un especialista. Piense en una EPO como similar a una PPO pero sin cobertura para atención fuera de la red.
Punto de servicio (POS)
Los planes POS se asemejan a los HMO, pero son menos restrictivos en el sentido de que, en determinadas circunstancias, se le permite recibir atención fuera de la red como lo haría con un PPO. Al igual que los HMO, muchos planes POS requieren que tenga una referencia de PCP para a todos les importa si está dentro o fuera de la red.
Planes de indemnización
Como referencia, los planes de atención no administrada se denominan planes de indemnización. Estos son planes de salud que no tienen redes de proveedores y simplemente reembolsan una parte de sus cargos por cualquier servicio médico cubierto.
Los planes de indemnización (también conocidos como planes convencionales) han caído en desgracia en las últimas décadas y son muy raros (menos del 1% de los empleados de EE. UU. Con seguro médico patrocinado por el empleador tenían planes de indemnización en 2019). bastante común, pero prácticamente todos los planes médicos comerciales importantes utilizan la atención administrada.
Los planes de indemnización médica fija se consideran beneficios exceptuados según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y no están sujetos a sus regulaciones; La cobertura bajo un plan de indemnización fijo no se considera cobertura esencial mínima.
Tenga en cuenta que otro acrónimo de uso frecuente, HSA, no se refiere a un tipo de atención administrada. HSA significa cuenta de ahorros para la salud y los planes calificados para HSA pueden ser planes HMO, PPO, EPO o POS. Los planes calificados para HSA deben cumplir con los requisitos de diseño de planes específicos establecidos por el IRS, pero no están restringidos en términos del tipo de atención administrada que utilizan.
Para elegir el mejor tipo de plan de salud para su situación, debe comprender las seis formas importantes en que los planes de salud pueden diferir y cómo cada una de ellas lo afectará. A continuación, debe aprender cómo funcionan las HMO, PPO, EPO y POS, en términos de esos seis puntos de comparación.
Puntos de diferenciación
Las seis formas básicas en que se diferencian los planes HMO, PPO, EPO y POS son:
- Si está obligado o no a tener un médico de atención primaria (PCP)
- Si debe o no tener una remisión para ver a un especialista u obtener otros servicios
- Si debe o no tener los servicios de atención médica preautorizados
- Si el plan de salud pagará o no la atención que reciba fuera de su red de proveedores.
- Cuánto costo compartido usted es responsable de pagar cuando usa su seguro médico
- Si tiene o no que presentar reclamos de seguro y hacer trámites
Dentro de estas categorías, existen tendencias generales que tienden a aplicarse a las HMO, PPO, etc., que se explican con más detalle a continuación. Pero no existen reglas estrictas y las líneas divisorias entre los diferentes tipos de planes de atención administrada pueden difuminarse un poco.
Cómo se comparan los planes
Las regulaciones del seguro médico varían de un estado a otro y, a veces, un plan no se adhiere rígidamente a un diseño de plan típico. Utilice esta tabla como guía general, pero lea la letra pequeña del Resumen de beneficios y cobertura de cada plan que esté considerando antes de inscribirse. De esa manera, sabrá con certeza qué esperará cada plan de usted y qué puede esperar de él.
Requiere referencias
Solo para reclamos fuera de la red.
Requisito médico
Algunos tipos de seguro médico requieren que tenga un médico de atención primaria. En estos planes de salud, la función del PCP es tan importante que el plan le asignará un PCP si no elige rápidamente uno de la lista del plan. Los planes HMO y POS requieren un PCP.
En estos planes, el PCP es su médico principal y también coordina todos sus otros servicios de atención médica. Por ejemplo, su PCP coordina los servicios que necesita, como fisioterapia u oxígeno en el hogar. También coordina la atención que recibe de los especialistas.
Los PPO no requieren que tenga un PCP. En la mayoría de los casos, las EPO tampoco requieren un PCP, pero algunas sí (aquí hay un ejemplo de una EPO ofrecida por Cigna en Colorado que sí requiere un PCP y remisiones del PCP para servicios especializados).
Debido a que su PCP decide si necesita ver a un especialista o tener un tipo específico de servicio o prueba de atención médica, en estos planes su PCP actúa como un guardián que controla su acceso a los servicios de atención médica especializados.
En planes sin un requisito de PCP, obtener acceso a servicios especializados puede ser menos complicado, pero usted tiene más responsabilidad de coordinar su atención. Los planes EPO y PPO generalmente no requieren un PCP, pero como se indicó anteriormente, existen excepciones.
Requisito de referencia
Por lo general, los planes de salud que requieren que tenga un PCP también requieren que tenga una remisión de su PCP antes de consultar a un especialista u obtener cualquier otro tipo de servicio de atención médica que no sea de emergencia.
Exigir una derivación es la forma en que la compañía de seguros médicos mantiene los costos bajo control al asegurarse de que realmente necesita ver a ese especialista u obtener ese costoso servicio o prueba.
Los inconvenientes de este requisito incluyen retrasos en la consulta de un especialista y la posibilidad de no estar de acuerdo con su PCP sobre si necesita o no consultar a un especialista. Además, el paciente puede tener costos adicionales debido al copago requerido para la visita al PCP, así como la visita al especialista.
Los beneficios del requisito incluyen la garantía de que acudirá al tipo correcto de especialista y la coordinación experta de su atención. Si tiene muchos especialistas, su PCP está al tanto de lo que cada especialista está haciendo por usted y se asegura de que los tratamientos específicos de la especialidad no entren en conflicto entre sí.
Aunque es típico que los planes HMO y POS tengan requisitos de derivación, algunos planes de atención administrada que tradicionalmente requerían derivaciones de PCP han cambiado a un modelo de "acceso abierto" que permite a los miembros consultar a especialistas dentro de la red del plan sin una derivación.
Y como vimos anteriormente, algunos planes de EPO requieren referencias, aunque esa no es la norma para ese tipo de plan. Entonces, aunque hay generalidades sobre los planes de atención administrada, no hay sustituto para leer la letra pequeña de su propio plan o los planes que está considerando.
Autorización previa
Un requisito de autorización previa o autorización previa significa que la compañía de seguros de salud requiere que obtenga su permiso para ciertos tipos de servicios de atención médica antes de que se le permita recibir esa atención. Si no obtiene la autorización previa, el plan de salud puede negarse a pagar el servicio.
Los planes de salud controlan los costos asegurándose de que realmente necesite los servicios que está recibiendo. En los planes que requieren que tenga un PCP, ese médico es el principal responsable de asegurarse de que realmente necesite los servicios que está recibiendo.
Los planes que no requieren un PCP (incluida la mayoría de los planes EPO y PPO) utilizan la autorización previa como un mecanismo para alcanzar el mismo objetivo: el plan de salud solo paga la atención que es médicamente necesaria.
Los planes difieren en cuanto a los tipos de servicios que deben preautorizarse, pero casi universalmente exigen que las admisiones hospitalarias y las cirugías que no sean de emergencia estén preautorizadas.
Muchos también requieren autorización previa para cosas como imágenes por resonancia magnética (IRM) o tomografías computarizadas (TC), medicamentos recetados costosos y equipos médicos como oxígeno en el hogar y camas de hospital.
En caso de duda, llame a su compañía de seguros antes de programar un procedimiento médico, para ver si es necesaria una autorización previa.
La preautorización a veces ocurre rápidamente y tendrá la autorización incluso antes de salir del consultorio del médico. Más a menudo, lleva unos días. En algunos casos, puede llevar semanas.
Atención fuera de la red
Los planes HMO, PPO, EPO y POS tienen redes de proveedores. Esta red incluye médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores que tienen un contrato con el plan de salud o, en algunos casos, son empleados del plan de salud. Los planes difieren en cuanto a si tendrá cobertura para los servicios de atención médica de proveedores que no están en su red.
Si consulta a un médico fuera de la red o se realiza un análisis de sangre en un laboratorio fuera de la red, algunos planes de salud no pagarán. Se quedará atascado pagando la factura completa por la atención que recibió fuera de la red.
La excepción a esto es la atención de emergencia. Los planes de atención administrada cubrirán la atención de emergencia recibida en una sala de emergencias fuera de la red siempre que el plan de salud esté de acuerdo en que la atención fue realmente necesaria y constituyó una emergencia.
Tenga en cuenta que los proveedores de emergencia fuera de la red aún pueden facturarle la diferencia entre lo que cobran y lo que paga su aseguradora, y esto puede dejarlo en el apuro por una cantidad significativa de dinero.
En otros planes, la aseguradora pagará la atención fuera de la red. Sin embargo, tendrá que pagar un deducible más alto y / o un porcentaje mayor del costo del que habría pagado si hubiera recibido la misma atención dentro de la red.
Independientemente del diseño del plan, los proveedores fuera de la red no están sujetos a ningún contrato con su compañía de seguro médico. Incluso si su seguro POS o PPO paga una parte del costo, el proveedor médico puede facturarle la diferencia entre sus cargos regulares y lo que paga su seguro.
Si lo hacen, usted es responsable de pagarlo. A esto se le llama facturación de saldo. Más de la mitad de los estados han promulgado leyes para proteger a los consumidores de la facturación del saldo en situaciones de emergencia y en situaciones en las que el paciente, sin saberlo, recibe tratamiento de un proveedor fuera de la red mientras se encuentra en una instalación de la red.
Pero querrá asegurarse de comprender las reglas de su estado y si se aplican a su plan de salud.
Compratir costos
El costo compartido implica pagar una parte de sus propios gastos de atención médica; usted comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico. Los deducibles, copagos y coseguros son todos tipos de costos compartidos.
Los planes de salud difieren en qué tipo y cuánto costo compartido requieren.Históricamente, los planes de salud con reglas de red más restrictivas han tenido requisitos de costos compartidos más bajos, mientras que los planes de salud con reglas de red más permisivas han requerido que los miembros paguen una parte mayor de la factura a través de deducibles, coseguros o copagos más altos.
Pero esto ha ido cambiando con el paso del tiempo. En los años 80 y 90, era común ver HMO sin ningún deducible. Hoy en día, los planes HMO con deducibles de más de $ 1,000 son comunes (en el mercado individual, los HMO se han convertido en los planes predominantes en muchas áreas y con frecuencia se ofrecen con deducibles de $ 5,000 o más).
En los planes que pagan una parte de sus costos, cuando consulta a proveedores fuera de la red, sus gastos de bolsillo generalmente serán un poco más altos (generalmente el doble) de lo que serían si visitara a médicos dentro de la red. Entonces, por ejemplo, si su plan tiene un deducible de $ 1,000, podría tener un deducible de $ 2,000 para la atención fuera de la red.
El límite superior de lo que tendrá que pagar en gastos de bolsillo (incluido el coseguro) probablemente será considerablemente más alto cuando salga de la red de su plan. También es importante darse cuenta de que algunos planes PPO y POS han cambiado a un límite ilimitado de costos de bolsillo cuando los miembros buscan atención fuera de la red.
Eso puede terminar siendo muy costoso para los consumidores que no saben que el límite del plan para los costos de bolsillo (como lo requiere la ACA) solo se aplica dentro de la red de proveedores del plan.
Presentación de reclamaciones
Si recibe atención fuera de la red, generalmente es responsable de presentar la documentación del reclamo con su compañía de seguros. Si permanece dentro de la red, su médico, hospital, laboratorio u otro proveedor generalmente presentará las reclamaciones necesarias.
En los planes que no cubren la atención fuera de la red, generalmente no hay ningún motivo para presentar un reclamo por atención fuera de la red, a menos que se trate de una situación de emergencia, ya que su aseguradora no le reembolsará la costos.
Sin embargo, sigue siendo importante llevar un registro de lo que pagó, ya que es posible que pueda deducir sus gastos médicos en su declaración de impuestos. Hable con un especialista en impuestos o un contador para obtener más información.
O, si tiene una HSA, puede reembolsarse usted mismo (en el momento del servicio o en cualquier momento en el futuro) con fondos antes de impuestos de su HSA, suponiendo que no deduzca sus gastos médicos en su declaración de impuestos (puede no haga ambas cosas; eso sería una doble inmersión).
Cómo se le paga a su médico
Comprender cómo se le paga a su médico puede alertarlo sobre situaciones en las que se recomiendan más servicios de los necesarios, o situaciones en las que es posible que deba presionar para obtener más atención de la que se ofrece.
En una HMO, el médico generalmente es un empleado de la HMO o se le paga mediante un método llamadocapitación. Capitación significa que el médico recibe una cierta cantidad de dinero cada mes por cada uno de los miembros de HMO que está obligado a cuidar. El médico recibe la misma cantidad de dinero por cada miembro, ya sea que el miembro requiera servicios ese mes o no.
Aunque los sistemas de pago por capitación desalientan la solicitud de pruebas y tratamientos que no son necesarios, el problema con la capitación es que no hay muchos incentivos para ordenarnecesariounos, tampoco. De hecho, la consulta más rentable tendría muchos pacientes pero no brindaría servicios a ninguno de ellos.
En última instancia, los incentivos para brindar la atención necesaria en una HMO son un deseo honesto de brindar una buena atención al paciente, una disminución en los costos a largo plazo al mantener saludables a los miembros de la HMO, clasificaciones de calidad pública y satisfacción del cliente, y la amenaza de una demanda por negligencia.
En las EPO y PPO, los médicos generalmente reciben un pago cada vez que brindan un servicio. Cuantos más pacientes ven al día, más dinero ganan.
Además, cuantas más cosas haga un médico durante cada visita, o cuanto más compleja sea la toma de decisiones médicas que requiera una visita, más se le pagará al médico por esa visita. Este tipo de arreglo de pago se conoce como tarifa por servicio.
La desventaja de un acuerdo de pago de tarifa por servicio es que proporciona un incentivo financiero para que el médico brinde más atención de la necesaria. Cuantas más visitas de seguimiento necesite, más dinero gana el médico.
Además, dado que al médico se le paga más por visitas complejas, no sorprende que los pacientes tengan muchos análisis de sangre, radiografías y una larga lista de problemas crónicos.
Debido a que las personas pueden recibir más atención de la necesaria, los arreglos de pago de tarifa por servicio pueden potencialmente conducir a un aumento de los costos de atención médica y primas de seguro médico más altas.
Medicare y Medicaid
Aproximadamente el 34% de la población de EE. UU. Está inscrita en Medicaid o Medicare. Estos son planes de salud administrados por el gobierno. Tradicionalmente, el gobierno (federal para Medicare; federal y estatal para Medicaid) simplemente pagaba a los proveedores de atención médica directamente cuando los afiliados recibían atención.
Pero en las últimas décadas, ha habido un cambio hacia la atención administrada en Medicaid y Medicare. Más de dos tercios de todos los beneficiarios de Medicaid reciben la mayor parte o la totalidad de su atención de organizaciones de atención administrada contratadas (el estado tiene contrato con uno o más planes de salud; por lo tanto, los afiliados pueden recibir una tarjeta de identificación de Blue Cross Blue Shield, en lugar de una Tarjeta de identificación del programa estatal de Medicaid).
Y a mediados de 2020, aproximadamente el 40% de los beneficiarios de Medicare estaban en planes de atención administrada (casi en su totalidad Medicare Advantage, pero también algunos planes Medicare Cost).
¿Cuál es el mejor?
Depende de qué tan cómodo se sienta con las restricciones y cuánto esté dispuesto a pagar. Cuanto más limite un plan de salud su libertad de elección, por ejemplo, al no pagar la atención fuera de la red o al exigirle una derivación de su médico antes de consultar a un especialista, menos costará generalmente en primas y en costos compartidos.
Mientras más libertad de elección permita el plan, más probabilidades tendrá de pagar por esa libertad. Su trabajo es encontrar el equilibrio con el que se sienta más cómodo.
Si desea mantener sus costos bajos y no le importan las restricciones de tener que permanecer dentro de la red y tener que obtener el permiso de su PCP para ver a un especialista, entonces quizás una HMO sea para usted.
Si desea mantener los costos bajos, pero le molesta tener que obtener una derivación para un especialista, considere una EPO (tenga en cuenta que algunas EPO sí requieren PCP y derivaciones; siempre verifique los detalles del plan que está considerando) .
Si no le importa pagar más, tanto en primas mensuales como en costos compartidos, una PPO le dará tanto la flexibilidad de salir de la red como de consultar a especialistas sin una remisión. Sin embargo, las PPO conllevan el trabajo adicional de tener que obtener una autorización previa de la aseguradora para servicios costosos, y tienden a ser la opción más cara.
Si está comprando su propia cobertura (en lugar de obtenerla de su empleador), es posible que no tenga ninguna opción PPO, ya que los planes de mercado individuales se han cambiado cada vez más al modelo HMO o EPO.
Y si está recibiendo cobertura de su empleador, el alcance de las opciones de su plan generalmente dependerá del tamaño de su empleador. Los empleadores más grandes tienden a ofrecer más opciones de planes, mientras que un empleador pequeño puede tener un solo plan disponible para que los empleados lo acepten o rechacen.
Una palabra de Verywell
Prácticamente todos los planes de seguro de salud modernos son planes de atención administrada, pero existe una variación considerable en términos del tamaño de la red de proveedores y los requisitos que tienen los planes para la utilización de los miembros.
No existe un tipo de plan de salud perfecto. Cada uno es solo un punto de equilibrio diferente entre beneficios y restricciones y entre gastar mucho y gastar menos. Comprender la diferencia entre PPO, EPO, HMO y POS es el primer paso para decidir cómo elegir el plan de seguro médico que funcione mejor para usted y su familia.
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