¿Cómo puede pagar un seguro médico si no es elegible para el subsidio?

El seguro médico estadounidense es caro. La cobertura patrocinada por el gobierno (Medicare, Medicaid y CHIP), los subsidios del empleador (y las exenciones fiscales masivas que acompañan a la cobertura de salud patrocinada por el empleador) y los subsidios de primas de intercambio hacen que la cobertura sea asequible para la mayoría de las personas, pero ¿qué sucede si no lo está? recibiendo alguna subvención? ¿Tiene alguna opción de cobertura asequible?

¿Cuánto cuesta la cobertura médica?

El plan de seguro médico promedio patrocinado por el empleador cuesta $ 623 / mes para un solo empleado en 2019 y $ 1,779 / mes para una familia. La mayoría de los empleadores pagan la mayor parte de este costo, lo que deja a los empleados con una porción más manejable, pero eso no siempre el caso cuando está agregando miembros de la familia a su plan.

Para las personas que compran su propio seguro médico, el costo total promedio de un plan comprado en los intercambios de seguros médicos (mercados; es decir, CuidadoDeSalud.gov y varios intercambios estatales) fue de $ 576 / mes por afiliado en 2020. Pero la mayoría las personas que compran cobertura en el intercambio califican para subsidios a las primas (créditos fiscales a las primas) que cubren un promedio de $ 492 / mes, la mayor parte del costo total de la prima.

Sin embargo, aproximadamente el 15% de los afiliados al intercambio en todo el país no califican para los subsidios de primas y tienen que pagar el precio total de su cobertura. Además, todos los que se inscriben fuera del intercambio (es decir, compran la cobertura directamente de una compañía de seguros) están pagando precio completo, ya que no hay subsidios de prima disponibles fuera del intercambio.

¿Qué pasa si tienes que pagar el precio completo?

Entonces, si bien los subsidios del empleador, las primas antes de impuestos y los créditos fiscales para las primas individuales / familiares sirven para mantener la cobertura privada al alcance de la mayoría de las personas, no ayudan a todos. Algunas de las personas que no reciben subsidios para las primas ganan lo suficiente como para que su seguro médico, incluso al precio completo, sea todavía un porcentaje manejable de sus ingresos. Si vive en un área donde el seguro médico comprado por usted mismo es costoso (Wyoming y West Virginia son buenos ejemplos) y su familia de cuatro tiene que pagar $ 30,000 / año por la cobertura, eso es mucho más realista si está ganando $ 500,000. / año de lo que es si gana $ 105,000 / año.

En ambos casos, sus ingresos son demasiado altos para los subsidios (una familia de cuatro puede ganar hasta $ 104,800 en 2021 y calificar para subsidios de primas; este límite podría eliminarse temporalmente en virtud de un proyecto de ley de alivio de COVID que el Congreso está considerando en 2021). Pero si gana $ 500,000, las primas son solo el 6% de sus ingresos, mientras que si gana $ 105,000, las primas son el 29% de sus ingresos.

Para tener una perspectiva aquí, es importante entender que para las personas quehacercalificar para subsidios de primas, el IRS determina lo que se considera "asequible" en función de un porcentaje de los ingresos del hogar. Para los hogares con los ingresos más altos elegibles para el subsidio (es decir, hasta el 400% del nivel de pobreza), el IRS espera que paguen poco menos del 10% de sus ingresos por el plan plata de referencia (en 2021, el límite es del 9,83% de los ingresos, aunque es mucho más bajo para las personas con ingresos más bajos).

Pueden pagar menos si compran un plan más barato, o más si compran un plan más caro. Los hogares de menores ingresos pagan un porcentaje menor de sus ingresos por el seguro médico y los subsidios a las primas compensan la diferencia.

Pero en el extremo superior, la cobertura se considera asequible si es un poco menos del 10% de los ingresos del hogar.Sin embargo, eso solo se aplica si el hogar es elegible para subsidios de primas.. Si no es así, no hay límite en el porcentaje de ingresos que podrían tener que gastar para comprar un seguro médico.

¿Quién tiene que pagar primas de seguro médico inasequibles?

Existen algunas circunstancias diferentes en las que una persona podría tener que pagar más del 10% de los ingresos de su hogar para la cobertura de salud y aún así no ser elegible para recibir subsidios. Echemos un vistazo a lo que son:

• Su hogar se ve afectado por la falla familiar. Esto significa que usted o su cónyuge tienen acceso a la cobertura patrocinada por el empleador que se considera asequible.solo por la cobertura del empleado(es decir, no cuesta más del 9,83% del ingreso familiar del empleado en 2021), pero el costo de agregar miembros de la familia empuja las primas deducidas de la nómina por encima de ese nivel.
  En esta circunstancia, desafortunadamente, los miembros de su familia no califican para subsidios de primas si compran cobertura en el intercambio. Y puede encontrar que independientemente de si agrega a los miembros de la familia al plan patrocinado por el empleador O si compra cobertura para ellos en el intercambio, el costo termina siendo un porcentaje inasequible de los ingresos de su hogar.
• Usted gana más del 400% del nivel de pobreza, pero no lo suficiente para que las primas sean un porcentaje asequible de sus ingresos. Para la cobertura de 2021, las cifras del nivel de pobreza de 2020 se utilizan para determinar la elegibilidad del subsidio (siempre se utilizan las cifras del año anterior, ya que la inscripción abierta ocurre en el otoño, antes de que se publiquen las nuevas cifras). Para ver lo que eso significa para su familia, busque el tamaño de su familia en esta tabla. Entonces, si es una persona soltera que solicita la cobertura de 2021 en los EE. UU. Continentales, su elegibilidad para el subsidio finaliza si sus ingresos (MAGI) superan los $ 51,040. Y si tiene una familia de cuatro, su elegibilidad para el subsidio finaliza si sus ingresos superan los $ 104,800 (tenga en cuenta que los límites de ingresos son más altos en Alaska y Hawai). Esos ciertamente no son salarios de bajos ingresos, pero las personas que ganan un poco por encima de esos niveles probablemente no se considerarían ricas en la mayoría de las áreas del país (obviamente, $ 100,000 va mucho más lejos en el centro de Kansas que en San Francisco o New York, pero no hay ajustes basados ​​en el costo de vida en diferentes áreas). Sin embargo, los legisladores están considerando al menos una medida de alivio temporal que limitaría las primas al 8.5% de los ingresos, incluso si un hogar tiene ingresos por encima del 400% del nivel de pobreza. Esto es parte de un proyecto de ley amplio diseñado para abordar la pandemia de COVID en curso.
• Está en la brecha de cobertura de Medicaid. Hay 14 estados donde Medicaid no se ha expandido bajo la ACA, aunque dos estados adicionales, Missouri y Oklahoma, expandirán la elegibilidad para Medicaid a mediados de 2021. En 13 de esos estados (todos menos Wisconsin), hay poco en el forma de asistencia financiera para las personas que ganan menos del nivel de pobreza pero que no califican para Medicaid (incluidos todos los adultos sin discapacidades que no tienen hijos dependientes). Si se encuentra en esta situación, debe pagar el precio completo del seguro médico, lo que generalmente no es realista para las personas que viven por debajo del umbral de pobreza. Una vez que Missouri y Oklahoma amplíen Medicaid, solo quedarán 11 estados en los que exista una brecha en la cobertura de Medicaid.

¿Qué puede hacer si enfrenta primas inasequibles?

La mayoría de los estadounidenses obtienen cobertura de un programa subsidiado administrado por el gobierno (Medicare, Medicaid o CHIP), un plan patrocinado por el empleador que incluye importantes subsidios del empleador y exenciones fiscales, o un plan de mercado individual subsidiado a través del intercambio. las personas que tienen que pagar el precio completo de su cobertura a veces se pierden en la confusión. Pero si se enfrenta a una factura de prima que representa una parte sustancial de sus ingresos, no está solo. Echemos un vistazo a lo que puede hacer en esta situación.

Primero, comprenda por qué no es elegible para recibir asistencia financiera con sus primas. En la mayoría de los casos, se encontrará en uno de los tres escenarios descritos anteriormente.

Habla con tu empleador

Si su familia se ve afectada por la falla familiar, puede ser útil discutir la situación con su empleador. Si, por ejemplo, su empleador ofrece cobertura a los cónyuges, pero requiere que se deduzca la prima completa de la nómina (es decir, el empleador no paga ninguno de los costos para cubrir al cónyuge), es posible que no se den cuenta de que pueden estar consignando familias inadvertidamente. —Particularmente aquellos con ingresos más bajos — a primas inasequibles debido a la falla familiar. Una vez que comprendan las implicaciones para las familias de sus empleados, pueden considerar cambiar los beneficios que ofrecen (o puede que no, pero no está de más discutirlo con su empleador).

Sin embargo, es importante comprender que es posible que la familia aún no sea elegible para recibir asistencia financiera con sus primas incluso si el empleador deja de ofrecer cobertura para el cónyuge por completo (es decir, elimina el problema de la familia para el cónyuge). Esto se debe a que la elegibilidad para el subsidio de la prima se basa en cómo se comparan las primas totales en intercambio de la familia con el ingreso familiar total de la familia. No se tiene en cuenta el monto que paga la familia por otras coberturas sin contraprestación. Si algunos miembros del hogar tienen cobertura en otro lugar (el plan de un empleador, por ejemplo, o Medicare), las primas de intercambio para los miembros restantes de la familia podrían no ser suficientes para activar un subsidio, dependiendo del ingreso total del hogar.

Ajuste sus ingresos para calificar para subsidios

Ajustar sus ingresos para calificar para los subsidios a las primas en el intercambio puede funcionar tanto en el extremo superior como en el inferior del espectro de elegibilidad del subsidio.

Si sus ingresos son demasiado bajos para los subsidios y se encuentra en un estado que ha expandido Medicaid (es decir, DC más 36 estados y contando), es elegible para Medicaid, por lo que aún tendrá cobertura. Pero si se encuentra en un estado que no ha expandido Medicaid, puede encontrar que las pautas de elegibilidad para Medicaid son muy estrictas. Y no puede obtener subsidios de primas en el intercambio a menos que gane al menos el nivel de pobreza . Eso es $ 12,760 para una persona soltera que se inscribe en la cobertura de 2021 y $ 30,680 para una familia de cinco; tenga en cuenta que los niños son elegibles para CHIP en todos los estados con ingresos familiares muy por encima de estos niveles, por lo que solo los adultos están atrapados en la brecha de cobertura de Medicaid.

Entonces, si sus ingresos están por debajo del nivel de pobreza, asegúrese doblemente de que está informando todos los ingresos. Cosas como los ingresos del cuidado de niños o las ganancias del mercado de agricultores podrían ser suficientes para impulsar sus ingresos por encima del nivel de pobreza, lo que lo hace elegible para subsidios de primas importantes. Dependiendo de su edad y del lugar donde viva, estos subsidios pueden ascender a muchos miles de dólares por año. Y si tus ingresos terminan un poco por encima del nivel de pobreza, los subsidios te permitirán obtener un seguro médico que solo te cuesta alrededor del 2% de tus ingresos. Por lo tanto, vale la pena su tiempo para ver si hay un poco de ingresos secundarios que podría ganar y que lo empujaría al rango de elegibilidad para subsidios.

En el extremo superior de la escala de elegibilidad del subsidio, también hay cambios que puede hacer para que sus ingresos entren en el rango de elegibilidad del subsidio sin tener que reducir sus ingresos. Básicamente, se trata de comprender qué se considera ingresos. Para las determinaciones de elegibilidad de subsidio, el IRS usa el ingreso bruto ajustado modificado (MAGI), pero es una fórmula que es específica de la ACA, por lo que es diferente de MAGI que se usa en otras situaciones.

Este cuadro publicado por la Universidad de California, Berkley es útil para ver cómo se calcula el MAGI para la elegibilidad de subsidio. En pocas palabras, comenzará con su AGI de su declaración de impuestos, y para la mayoría de las personas, MAGI será lo mismo que AGI. Pero hay tres fuentes de ingresos que, si las tiene, deben agregarse nuevamente a su AGI para obtener su MAGI (ingresos del trabajo en el extranjero, intereses exentos de impuestos y beneficios del Seguro Social no sujetos a impuestos).

Pero las deducciones enumeradas en la Parte II de su Anexo 1 1040 servirán para reducir su AGI, y no es necesario que se vuelvan a agregar cuando calcule su MAGI para determinar la elegibilidad para el subsidio. Esto es diferente de los cálculos MAGI para otros propósitos.

Por lo tanto, si realiza contribuciones a una IRA tradicional (incluidas las IRA SEP o SIMPLE si trabaja por cuenta propia), la cantidad que contribuya reducirá sus ingresos para la determinación de la elegibilidad para el subsidio. Lo mismo también es cierto si realiza contribuciones a una cuenta de ahorros para la salud (tenga en cuenta que debe tener cobertura bajo un plan de salud con deducible alto calificado para una HSA para poder contribuir a una HSA).

Consideremos un ejemplo: Raquel y José tienen dos hijos y su ingreso familiar es de $ 110,000 en 2021. El límite de elegibilidad para el subsidio es de $ 104,800 para una familia de cuatro en 2021 (tenga en cuenta que las cifras del nivel de pobreza de 2019 se utilizan para determinar la elegibilidad del subsidio para los planes de 2020) Entonces, a primera vista, parecería que José y Raquel no califican para ningún subsidio.

Digamos que viven en Charleston, West Virginia, tienen 45 años y sus hijos 12 y 10. Sin ningún subsidio de prima, el plan más barato que podrían obtener en 2021 es $ 2,344 / mes (eso es para un plan bronce; el plan plateado más económico que podrían obtener es de $ 2,479 al mes; toda esta información está disponible en la herramienta de búsqueda de planes CuidadoDeSalud.gov). Eso es casi el 26% de sus ingresos, para el plan más barato disponible, con una exposición máxima de desembolso directo de $ 17,100 para la familia.

Pero, ¿y si su MAGI fuera de $ 98,000?Ahora serían elegibles para un subsidio de prima de $ 1,676 / mes. Eso reduciría el costo del plan más barato a solo $ 667 / mes. O podrían obtener un plan plateado por $ 803 / mes (tenga en cuenta que estas cantidades serían mayores si se promulga la medida de alivio COVID que se está considerando en 2021).

Resulta que si José y Raquel contribuyeron cada uno con la cantidad máxima permitida a una cuenta IRA tradicional ($ 6,000 en 2021), su MAGI específico de ACA se reduciría en $ 12,000, de $ 110,000 a $ 98,000. Eso los colocaría en el rango de subvenciones elegibles, y recibirían $ 20,112 en subsidios de primas en el transcurso de 2021. Y los $ 12,000 que contribuyeron a sus cuentas de jubilación no se han ido; está ayudando a hacer crecer sus ahorros y garantizar que podrán jubilarse algún día.

Si José y Raquel seleccionaran un plan de salud calificado para una HSA con sus ingresos de $ 110,000, la cobertura de salud costaría $ 2,448 al mes en primas. Pero si seleccionaron ese plan, contribuyeron con la cantidad máxima a sus cuentas IRAy también contribuyó con la cantidad máxima permitida a una HSA ($ 72,000 en 2021 si tiene cobertura familiar bajo un plan calificado para HSA), su MAGI se reduciría a $ 90,800 (eso es $ 110,000 menos $ 12,000 por las contribuciones de IRA, menos $ 7,200 por la contribución de HSA).

Eso los haría elegibles para un subsidio de prima aún mayor de $ 1,735 / mes. El plan de salud calificado para HSA solo les costaría $ 713 al mes después de que se aplicaran los subsidios. Y nuevamente, el dinero que ponen en la HSA sirve para reducir sus ingresos para la determinación de elegibilidad de subsidio,pero sigue siendo su dinero. Permanecerá en su HSA, pasando de un año a otro, hasta que lo necesiten para gastos médicos (o pueden usarlo como una cuenta de jubilación de respaldo después de cumplir 65 años).

Nada de esto debe considerarse asesoramiento fiscal, y debe consultar con un asesor fiscal si tiene preguntas sobre su situación específica. Pero la conclusión aquí es que hay pasos que puede tomar para reducir su MAGI y posiblemente calificar para subsidios de primas. Y la mejor parte es que si está utilizando contribuciones IRA y / o contribuciones HSA para reducir su MAGI, también está mejorando su futuro financiero al mismo tiempo.

Considere opciones de cobertura que no cumplan con la ley ACA

Para algunas personas, simplemente no habrá una manera de obtener una cobertura que cumpla con la ley ACA con una prima que podría considerarse un porcentaje razonable de sus ingresos (nuevamente, esto cambiaría drásticamente si se promulga el proyecto de ley de alivio de COVID que se está considerando en 2021). ). El umbral de lo que puede considerarse asequible, obviamente, variará de una persona a otra. El IRS considera que la cobertura es inasequible si las primas del plan más barato en su área le costarían más del 8.27% de sus ingresos en 2021.

Pero algunas personas que no califican para los subsidios de primas pueden estar dispuestas a pagar más que eso; generalmente depende de las circunstancias. La mayoría de las personas que ganan más del 400% del nivel de pobreza probablemente considerarían que el 10% de sus ingresos son asequibles, pero las primas que consumen el 30% de sus ingresos probablemente se considerarían inasequibles.

Las primas en el mercado que cumple con la ACA se han mantenido bastante estables en la mayoría de las áreas desde 2019. Pero son bastante más altas que en 2014 y 2015, cuando se implementaron por primera vez las reglas de la ACA. A medida que las primas aumentaron en el mercado individual que cumple con la ley ACA, las personas que no califican para los subsidios de las primas fueron cada vez menos propensas a comprar cobertura, debido en gran parte a que las primas consumían un porcentaje cada vez mayor de sus ingresos.

Si realmente no puede pagar su seguro médico, puede solicitar una exención de asequibilidad de la multa por mandato individual de la ACA. Aunque ya no existe una sanción federal por el incumplimiento del mandato individual (y, por lo tanto, las personas no necesitan exenciones para evitar una sanción a menos que estén en un estado que tenga su propia sanción), una exención por dificultades económicas, que incluye exenciones de asequibilidad: le permitirán comprar un plan de salud catastrófico. Estos planes cumplen totalmente con la ACA, pero son menos costosos que los planes bronce. Los subsidios de prima no se pueden usar para comprarlos, pero las exenciones de asequibilidad generalmente solo se aplican a las personas que no califican para los subsidios.

Pero para algunas personas, incluso los planes de salud catastróficos son demasiado costosos. Si no puede pagar una cobertura que cumpla con la ley ACA, querrá considerar algunas de las alternativas. Éstos incluyen:

• Ministerios de asistencia sanitaria compartida. Esta cobertura no cumple con la ACA y no se considera un seguro de salud, lo que significa que la mayoría de los departamentos de seguros estatales no la regulan. No incluye el tipo de garantías que ofrece el seguro, pero es mejor que nada. Las personas con cobertura del ministerio de atención médica compartida a veces la combinan con un plan de atención primaria directa, lo que puede agregar un poco más de tranquilidad para las necesidades médicas diarias (pero los planes de atención primaria directa tampoco se consideran seguros de salud, y es importante leer atentamente la letra pequeña).
• Planes de salud de asociación. La administración Trump revisó las reglas para hacer que la cobertura del plan de salud de la asociación esté más disponible para los trabajadores independientes, aunque las reglas fueron anuladas por un juez federal en 2019 y han permanecido anuladas desde entonces (como resultado, los planes de salud de la asociación no están actualmente disponibles). disponible para autónomos sin asalariados). La disponibilidad del plan varía según el área y el tipo de industria. Hasta cierto punto, estos planes están sujetos a la ACA, pero solo en la medida en que se aplique a los planes de grupos grandes, con regulaciones que no son tan estrictas como las que se aplican a los planes individuales y de grupos pequeños.
• Planes de seguro médico a corto plazo. La administración Trump finalizó nuevas reglas en 2018 que permiten que los planes a corto plazo tengan términos iniciales de hasta 364 días y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta tres años. Pero los estados pueden imponer regulaciones más estrictas, y la mayoría lo ha hecho. hecho. Por lo tanto, la disponibilidad del plan varía considerablemente según el área.

Hay otras opciones, como planes de indemnización fija, complementos de accidentes y planes de enfermedad crítica, junto con la cobertura de atención primaria directa. Por lo general, estos no están diseñados para servir como cobertura independiente, aunque es posible que se combinen bien con uno de los otros tipos de cobertura, lo que le brinda una tranquilidad adicional.

En Tennessee, Iowa, Indiana y Kansas, los planes de Farm Bureau que no están regulados por la ACA, o por los departamentos de seguros estatales, están disponibles para afiliados saludables que pueden cumplir con los requisitos de suscripción médica.

Si está considerando una cobertura que no cumple con la ACA, asegúrese de leer la letra pequeña y comprender realmente lo que está comprando. Es posible que el plan no cubra los medicamentos recetados en absoluto. Es posible que no cubra la atención de maternidad o el tratamiento de salud mental. Es casi seguro que tendrá límites anuales o de por vida sobre la cantidad que pagará por su atención.

Con la excepción de los planes de salud de la asociación, es poco probable que las opciones de cobertura alternativas cubran por completo las condiciones de salud preexistentes. Estas son todas las cosas que querrá comprender antes de comprar la cobertura, ya que no querrá enterarse de los inconvenientes de la cobertura mientras está en una cama de hospital.

Siempre que comprenda las desventajas, la ventaja es que la cobertura que no está regulada por la ACA será considerablemente menos costosa que la cobertura que cumple con la ACA y, por lo general, está disponible para su compra durante todo el año (en lugar de solo durante un período de tiempo). período de inscripción abierta). Sin embargo, obtienes lo que pagas, por lo que tendrá muchas más brechas y peligros potenciales que un plan que cumpla con la ACA. Pero algo de cobertura es mejor que ninguna cobertura, por lo que es probable que una de estas opciones sea mucho mejor que quedarse sin seguro por completo.

Si opta por una cobertura alternativa, siga revisando cada año para ver si un plan que cumpla con la ACA podría ser una opción realista. A medida que aumenta el nivel de pobreza cada año, el MAGI elegible para subsidios también aumenta. Y a medida que más estados amplíen Medicaid, ya sea a través de la legislación o mediante iniciativas electorales, la cobertura estará cada vez más disponible para los estadounidenses de bajos ingresos.