La adherencia a los medicamentos sigue siendo un componente clave para tratar con éxito el VIH. A diferencia de los medicamentos crónicos que se usan para tratar enfermedades como enfermedades cardíacas o diabetes, que pueden requerir tan solo un 70% de adherencia para lograr los objetivos deseados, la terapia antirretroviral ha requerido durante mucho tiempo una adherencia casi perfecta para mantener la supresión viral, prevenir la progresión de la enfermedad y evitar la desarrollo de resistencia a los medicamentos.
Justin Sullivan / Getty ImagesCon el lanzamiento del fármaco antirretroviral inyectable una vez al mes Cabenuva (cabotegravir + rilpivirina) en 2021, la noción misma de adherencia se ha vuelto del revés.
Dado que ahora tenemos una generación más eficaz y sólida de medicamentos antirretrovirales, muchos se han preguntado si las reglas de cumplimiento todavía se aplican.
El mantra del 95% de adherencia
Las pautas de tratamiento del VIH han dictado tradicionalmente que las personas deben mantener una adherencia superior al 95% para asegurar una carga viral indetectable sostenida. Para un régimen de medicamentos de una sola pastilla diaria, eso se traduce aproximadamente en 14 dosis omitidas no consecutivas en el transcurso de un año.
Sin embargo, algunos han comenzado a argumentar que el "mantra del 95%" se basa en datos recopilados a fines de la década de 1990, cuando los regímenes de medicamentos eran más complejos y los medicamentos tenían vidas medias mucho más cortas.
Si bien son pocos los que proclamarían con razón que el 85% o incluso el 90% es el "nuevo" estándar de adherencia, existe evidencia de que el umbral de adherencia actual no es tan estrecho como hace 10 años.
Argumentos en contra
Por un lado del argumento, hay quienes creen que, en lugar de reducir el umbral, el enfoque debe centrarse en reforzar la adherencia óptima.
Existe evidencia que respalda este argumento, principalmente en la forma del continuo de atención del VIH, un modelo de salud pública que rastrea el número de estadounidenses con VIH desde el diagnóstico hasta lograr y mantener la supresión viral.
En 2018, HIV Care Continuum mostró que solo alrededor del 60% de los estadounidenses que reciben terapia antirretroviral pueden alcanzar una carga viral indetectable.
Se sabe desde hace mucho tiempo que la adherencia subóptima juega un papel central en esto. Incluso si la adherencia es inicialmente buena, la investigación sugiere que la adherencia se deslizará tradicionalmente de uno a tres meses después del inicio del tratamiento. Si se reduce el umbral, es posible que las tasas de adherencia se reduzcan aún más.
Argumentos para
Por otro lado, la evidencia ha demostrado que los medicamentos de nueva generación, como los inhibidores de la integrasa, son mucho más "indulgentes", lo que significa que pueden mantener las concentraciones de los medicamentos en el torrente sanguíneo incluso si se omiten dosis.
Los inhibidores de la proteasa como Prezista (darunavir) también se benefician de los potenciadores farmacocinéticos más nuevos ("fármacos de refuerzo") como Tybost (cobicistat) que mantienen las concentraciones en sangre mucho más allá de la vida media tradicional del fármaco.
Esto es diferente a muchos antirretrovirales del pasado, algunos de los cuales requerían una dosis de ocho horas para evitar que el fármaco cayera por debajo de los niveles terapéuticos.
Pesando la evidencia
En términos generales, el impacto de la adherencia sobre la supresión viral parece ser mayor con los fármacos antirretrovirales de generación anterior que con los de generación más nueva. Aun así, la terapia antirretroviral combinada moderna a menudo implica ambos, lo que hace que la evaluación del umbral sea aún más difícil de determinar.
Inhibidores de la proteasa
Los inhibidores de proteasa (IP) son un excelente ejemplo de esto. Por un lado, un metaanálisis publicado enRevisión del SIDAsugiere que los IP potenciados de nueva generación como Prezista pueden, de hecho, solo requerir un 81% de adherencia para lograr la supresión viral.
Por otro lado, los IP reforzados más antiguos como Kaletra (lopinavir + ritonavir) han demostrado ser menos efectivos cuando la adherencia cae por debajo del 95%.
De hecho, solo alrededor del 53% de las personas que reciben terapias basadas en Kaletra pueden alcanzar una carga viral indetectable cuando la adherencia cae por debajo del umbral del 95%.
INTI y INNTI
La investigación es menos clara sobre el impacto de la adherencia sobre otras clases de antirretrovirales, incluidos los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa (NRTI) de generación temprana y los inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (NNRTI).
Si bien algunos estudios han sugerido que los NNRTI más antiguos como Sustiva (efavirenz) pueden necesitar solo un 80% a 90% de adherencia cuando se usan con un IP reforzado, otros argumentan que aún se necesitan altos niveles de adherencia para prevenir el desarrollo prematuro de resistencia a los medicamentos y cruzamiento. resistencia.
Para los NRTI y los NNRTI más antiguos, el potencial de resistencia cruzada es significativo. Se sabe que la mala adherencia a medicamentos como Viramune (nevirapina) desencadena la aparición rápida de resistencia al medicamento en sí, pero a otros medicamentos de su clase, lo que reduce las opciones de tratamiento futuras.
El estudio CPCRA FIRST apoyó estos hallazgos, informados sobre la tasa de resistencia a los medicamentos entre los usuarios de NRTI más antiguos, como los aumentos de AZT (zidovudina) junto con disminuciones en la adherencia al medicamento.
Inhibidores de la integrasa
A diferencia de los medicamentos de primera generación como Viramune y AZT, los inhibidores de la integrasa de nueva generación no parecen tener las mismas preocupaciones. Es por esta razón que los inhibidores de la integrasa se encuentran entre los agentes preferidos para la terapia de primera línea en los Estados Unidos y en el extranjero.
De hecho, según la investigación de los CDC publicada en 2019, el 90% de las personas que recibieron un régimen basado en un inhibidor de la integrasa pudieron lograr una carga viral indetectable con solo un 73% de adherencia.
Basado en el uso actual de medicamentos contra el VIH en los Estados Unidos, tanto antiguos como nuevos, el informe de los CDC no mostró diferencias en la tasa de supresión viral entre las personas con 80% a 90% de adherencia en comparación con aquellas con más de 90% de adherencia.
Una palabra de Verywell
Hay pocas dudas de que los medicamentos antirretrovirales de nueva generación son más fáciles de usar y ofrecen un mayor "perdón" en caso de que omita una dosis ocasional. Aun así, no necesariamente cambia las reglas sobre la adherencia.
Al final, la terapia antirretroviral se basa en una combinación de fármacos, cada uno con vidas medias y mecanismos de acción diferentes. Con respecto a la adherencia, algunos pueden tener márgenes de error más pequeños que otros. Desde un punto de vista práctico, sería contraproducente cambiar el objetivo de cumplimiento con cada régimen de tratamiento.
En cambio, el enfoque debe centrarse en hacer de la adherencia una parte de su rutina diaria para que se convierta en un hábito como cepillarse los dientes. Si la adherencia es un problema, sea honesto e informe a su médico.
Al trabajar juntos, pueden identificar las barreras para la adherencia, ya sean horarios de trabajo, efectos secundarios del tratamiento, problemas emocionales, estigma, abuso de sustancias o simple olvido. Al superar estos problemas, puede vivir una vida más larga y saludable e incluso reducir el riesgo de transmitir el virus a otras personas.
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