Cultura justa en el cuidado de la salud

¿Quién tiene la culpa si se comete un error de tratamiento en un hospital o en una ambulancia? Las agencias de atención médica, el sistema legal y los pacientes tradicionalmente han responsabilizado al cuidador cuando algo sale mal. La suposición es que la persona que está capacitada y autorizada para brindar atención es, en última instancia, responsable de la calidad de la atención brindada.

Los profesionales de la salud como grupo tienden a estar de acuerdo con esta suposición. Se culpa mucho a quienes se encargan de la atención práctica cuando las cosas van mal, especialmente por parte de sus propios compañeros y de ellos mismos.

Esto no es exclusivo de la atención médica. Muchas profesiones de alto rendimiento esperan la perfección de sus practicantes. Los pilotos, por ejemplo, tienen muy poco margen de error, al igual que los soldados, bomberos, arquitectos, policías y muchos otros.

¿Qué es la cultura justa?

A pesar de la expectativa de perfección, es un hecho bien conocido que errar es humano. Cualquiera que alguna vez haya olvidado dónde estaban las llaves del auto o haya omitido un párrafo en un ensayo de mitad de período puede dar fe del hecho de que los errores ocurren a pesar de lo mucho que sepamos o de lo mundana que sea la acción.

Los mejores nos ocurren errores, pero en algunos casos, las consecuencias de un error pueden ser catastróficas. Para aquellos cuyas acciones tienen un peso tan grande que se les atribuye, tiene que haber una manera de reducir y mitigar los errores. En la asistencia sanitaria, ese enfoque a menudo se denominasolo cultura.

Beneficios

En lugar de culpar, el enfoque de la cultura justa sugiere que los errores deben tratarse como inevitables. No hay forma de hacer que los humanos sean infalibles.En cambio, se pueden identificar los puntos de falla conocidos y los procesos se pueden diseñar para ayudar a evitar esos errores en el futuro.

Se llama cultura justa en oposición a cultura de la culpa. Es un cambio en la forma en que una organización percibe los errores y actúa sobre ellos. Cuando una organización adopta una cultura justa, es más probable que tenga menos incidentes adversos y los cuidadores de esa organización tienen más probabilidades de autoinformar errores o cuasi accidentes. Los informes ayudan a los responsables de la formulación de políticas a diseñar nuevos sistemas para abordar las causas de los errores antes de que ocurra un incidente adverso.

La cultura justa trata los errores como fallas en el sistema en lugar de fallas personales. La idea es que algunos, si no la mayoría, de los errores se pueden eliminar diseñando un sistema mejor. Esta idea se utiliza todos los días en muchas áreas.

Por ejemplo, las boquillas y mangueras de las estaciones de servicio se han arrancado porque los conductores se olvidan de sacarlas de la abertura de llenado del tanque. Para combatir este error extremadamente costoso, las boquillas modernas tienen un acoplador separable que permite sacarlas de la manguera sin dañar la boquilla o la bomba.

Metas

Una cultura justa tiene como objetivo reducir los resultados adversos de los pacientes al reducir los errores, pero el concepto necesita un nombre mejor.

Dado que esta idea se etiqueta solo como cultura, existe una tendencia a enfocarse solo en tratar a quienes cometen errores de manera justa o equitativa, en lugar de enfocarse en el sistema o el entorno en el que se cometió el error. En la mayoría de los casos, existen factores contribuyentes que pueden identificarse y, a veces, eliminarse.

Por ejemplo, veamos un escenario que podría ocurrir en cualquier parte del país. Un paramédico está sedando a un paciente durante una convulsión. El paciente de repente pierde el conocimiento y no responde. El paramédico no puede despertar al paciente y debe proporcionar respiraciones de rescate para el paciente durante el resto del camino hasta el hospital. A la paciente se le administró accidentalmente una concentración de medicamento más alta de la que debería haber recibido.

Si se comete un error de medicación durante el transporte de una ambulancia, es tentador centrarse en el cuidador que cometió el error. Algunos administradores pueden comenzar a considerar la educación y la experiencia del cuidador para compararla con otros cuidadores y recomendar educación o reentrenamiento como acción correctiva. Los administradores podrían considerar este enfoque justo y un ejemplo de cultura justa debido al hecho de que no se toman medidas disciplinarias contra el cuidador.

Un mejor enfoque es asumir que el cuidador es tan competente, experimentado y bien capacitado como sus compañeros. En ese caso, ¿qué haría que alguien de la organización cometiera el mismo tipo de error de medicación? Mirar el sistema en lugar del individuo nos llevaría a preguntarnos por qué hay más de una concentración del mismo medicamento en la ambulancia.

Sistema frente a enfoque individual

La intención de los administradores es reducir la probabilidad de que ocurra un error de medicación similar en el futuro. Evaluar el sistema brinda más oportunidades de mejora que evaluar al individuo.

En el caso de un error de medicación cometido al administrar la concentración incorrecta de medicamento, estandarizar todas las ambulancias en el sistema para almacenar solo una concentración de ese medicamento evitará que cualquier paramédico en el futuro cometa el mismo error. Por el contrario, volver a capacitar solo al paramédico que cometió el error solo disminuye la posibilidad de que un cuidador cometa el error.

Una forma de centrarse en las mejoras del sistema en lugar de centrarse en las personas es cambiar la forma en que se abordan los problemas desde el principio. Los líderes pueden preguntarse cómo fomentar el comportamiento que desean sin emitir memorandos o políticas, realizar capacitaciones o usar la disciplina.

En un entorno sólido de cultura justa, el diseño del sistema se centra en reducir los errores antes de que sucedan. No solo debe haber una reacción a los incidentes una vez que ocurren, sino que también es aún más importante ser proactivo.

Responsabilidad

Es posible que se pregunte cuándo, si es que alguna vez, el individuo es responsable de sus acciones. En una cultura justa, el individuo es responsable no de los errores per se, sino de las elecciones de comportamiento.

Considere al paramédico que cometió el error de medicación en nuestro ejemplo anterior. ¿Le haríamos responsable alguna vez por la sobredosis? Si y no.

En primer lugar, seguiríamos abordando los problemas del sistema que generaron la oportunidad de error. Mantener ese medicamento en una concentración estándar única aún ayuda a reducir los errores.

Sin embargo, es importante observar los factores que podrían haber contribuido al error del paramédico. ¿Vino el paramédico a trabajar intoxicado? ¿Llegó fatigado al trabajo? ¿Estaba usando medicamentos de otra fuente en lugar de los que se le proporcionan a través de su organización (los obtuvo del hospital u otro vehículo de emergencia)?

Todos estos factores podrían haber contribuido potencialmente al error y son elecciones de comportamiento que el paramédico tendría que tomar. Sabe si está ingiriendo sustancias que pueden alterar su estado mental. Sabe si no durmió lo suficiente antes de que comenzara su turno. Y sabe si está usando medicamentos que no provienen de su ambulancia.

Sesgo de resultado

Una nota extremadamente importante sobre la responsabilidad: el resultado no importa. Si el paramédico dio la concentración más alta de medicamento por error y el paciente murió, el paramédico no debe ser sometido a un estándar más alto que el que tendría si el paciente viviera.

El sesgo de resultado es bastante difícil de combatir para los reguladores y administradores en situaciones reales. Al observar los incidentes, es muy probable que la condición del paciente sea lo que desencadenó la revisión. En muchos casos, ya hay un mal resultado. Es muy fácil caer en la trampa de no hacer daño, no cometer falta.

Sin embargo, si el objetivo de la cultura justa es disminuir los incidentes que pueden conducir a resultados adversos, entonces el resultado de cualquier evento individual no debería importar. Por ejemplo, veamos otro escenario que ocurre todos los días.

Un terapeuta respiratorio que asistía a una reanimación en el departamento de emergencias se olvidó de conectar un sensor al tubo endotraqueal del paciente y el paciente dejó de recibir oxígeno. Una enfermera en la habitación nota el sensor desprendido y le dice al terapeuta respiratorio. Agradece a la enfermera y coloca el sensor, que le dice al equipo que el paciente no está recibiendo oxígeno. Solucionan el problema y nunca se informa del incidente.

Nadie lo piensa dos veces porque el paciente está bien. Sin embargo, si no se nota el error y el paciente sufre un paro cardíaco, el incidente dará lugar a una revisión. Ese es un ejemplo de sesgo de resultado. El error es el mismo, pero una versión no se considera gran cosa mientras que la otra se considera un incidente digno de ser examinado.

En una cultura justa madura, el error se informaría de cualquier manera. Todos los cuidadores desearían identificar cómo es posible que el sensor se detenga. Es probable que informar un error como este identifique otros errores de omisión similares que podrían abordarse al mismo tiempo. Tal vez la organización implementaría un procedimiento de lista de verificación para ayudar a detectar errores como este que se pasan por alto fácilmente.

Una organización que practica la cultura justa no penalizaría al terapeuta respiratorio por su error, incluso si condujo a la muerte de un paciente. Sin embargo, se abordarán las opciones de conducta que contribuyen. Si el terapeuta respiratorio llegaba al trabajo fatigado o intoxicado, por ejemplo, podría ser responsabilizado.