¿Qué es un granuloma pulmonar?

Los granulomas pulmonares son comunes en todo el mundo y pueden ser difíciles de diagnosticar. Más que una enfermedad específica, los granulomas pulmonares son áreas de inflamación localizada en los pulmones que pueden ser causadas por una amplia gama de afecciones. Estos van desde infecciones hasta enfermedades autoinmunes, exposiciones ambientales y más.

Los granulomas pulmonares, que con frecuencia se descubren como un hallazgo "incidental" en una radiografía o una tomografía computarizada (TC), pueden no causar ningún síntoma. Otras veces, pueden estar asociados con síntomas respiratorios (como tos) o síntomas relacionados con la afección subyacente que es responsable del granuloma o granulomas. El diagnóstico generalmente requiere una combinación de una historia clínica cuidadosa, pruebas por imágenes, pruebas de laboratorio y, a menudo, una biopsia. El tratamiento dependerá de la causa subyacente.

Los granulomas pulmonares también pueden denominarse "enfermedad pulmonar granulomatosa".

Conceptos básicos / Definición

Los granulomas pulmonares a menudo se observan primero como un nódulo pulmonar o múltiples nódulos pulmonares en una radiografía de tórax o una tomografía computarizada de tórax. Como a veces pueden imitar el cáncer de pulmón en una exploración, con frecuencia causan una ansiedad considerable cuando se descubren.

Los granulomas pulmonares son áreas localizadas (focales) de inflamación en los pulmones. Puede haber un solo granuloma o múltiples granulomas diseminados por los pulmones.

Un granuloma pulmonar es una colección localizada de células inflamatorias.

Lo común entre los granulomas es que ocurren como un proceso corporal "normal" en el que el cuerpo intenta contener algo extraño en los pulmones. En otras palabras, un granuloma es esencialmente un área de cuarentena microscópica en los pulmones. El material extraño puede ser un microorganismo (como un hongo o una bacteria), trozos de talco o metal, o productos relacionados con una reacción autoinmune en el cuerpo.

Bajo el microscopio, un granuloma se compone de células inflamatorias llamadas macrófagos activados (histiocitos epitelioides). También se pueden encontrar otras células, como linfocitos y células gigantes de Langerhan.

Los granulomas pueden estar presentes solo en los pulmones, pero dependiendo de la causa también pueden ocurrir en otras áreas del cuerpo, como la piel y los ganglios linfáticos.

Síntomas del granuloma pulmonar

Los signos y síntomas de los granulomas pulmonares pueden variar desde ningún síntoma hasta síntomas generalizados relacionados con la causa subyacente del granuloma o los granulomas.

Sin síntomas (asintomático)

Muchos granulomas pulmonares se detectan "accidentalmente" cuando se realiza una tomografía computarizada del tórax por otro motivo o durante la detección del cáncer de pulmón. Cuando esto ocurre, a veces es difícil saber si el granuloma está asociado con el motivo de la prueba o simplemente un hallazgo incidental (algo que en medicina se denomina "pista falsa").

Síntomas relacionados con el granuloma en el pulmón

Muchos granulomas no causan ningún síntoma respiratorio. Sin embargo, pueden ocurrir excepciones si los granulomas se encuentran cerca de las vías respiratorias grandes del pulmón o si hay muchos granulomas presentes. Además, la enfermedad pulmonar granulomatosa puede estar asociada con otras enfermedades pulmonares (como la neumonía intersticial) que causan síntomas.

Cuando están presentes, los síntomas pueden incluir tos, sibilancias, dificultad para respirar o infecciones respiratorias repetidas.

Síntomas relacionados con la causa subyacente

Cuando hay síntomas, con frecuencia se relacionan con la causa subyacente del granuloma.

Por ejemplo:

• La tuberculosis puede provocar síntomas como fiebre, sudores nocturnos, tos crónica y pérdida de peso involuntaria.
• Las infecciones por hongos, especialmente con exposiciones mayores, pueden provocar síntomas similares a los de la gripe.
• La sarcoidosis puede causar síntomas como fiebre, dolores en las articulaciones y bultos sensibles y rojizos en la parte inferior de las piernas (eritema nudoso).
• Con afecciones autoinmunes como la artritis reumatoide, pueden presentarse cambios artríticos.
• Los síntomas de vasculitis son muy variables, pero pueden incluir fiebre, sudores nocturnos, dolores de cabeza, sarpullido, síntomas neurológicos y mucho más.

Al considerar las causas subyacentes de un granuloma, es importante que las personas hablen con su médico sobrealgunasíntomas que están experimentando, incluidos síntomas vagos como fatiga.

Causas

Saber que tiene un granuloma pulmonar puede ser aterrador y muchas personas se preocupan de que un punto anormal en una radiografía de tórax o una tomografía computarizada pueda ser cáncer. Afortunadamente, la mayoría de los granulomas pulmonares son benignos (no cancerosos). Si bien existen muchas causas potenciales, las infecciones por hongos y la tuberculosis son las más comunes en general.

En realidad, un granuloma es causado por la respuesta del cuerpo a un agresor. Esta respuesta inflamatoria ocurre cuando el cuerpo intenta "aislar" una sustancia extraña, ya sea un organismo infeccioso, materiales como el talco o algunos metales que llegan a los pulmones o complejos inmunes relacionados con enfermedades autoinmunes. Como tal, un granuloma no es "anormal" en sí mismo, pero es un signo de que algo más está sucediendo en los pulmones.

Los granulomas se pueden describir como "granulomas necrotizantes", lo que significa que hay un área de necrosis (muerte celular) dentro del granuloma o no necrosante. Los granulomas necrotizantes son más comunes con infecciones subyacentes.

Las posibles causas de un granuloma o granulomas se pueden dividir en algunas categorías principales.

Infecciones

Las infecciones son la causa más común de granulomas e incluyen:

Tuberculosis: en todo el mundo, la tuberculosis es la causa más común de granulomas pulmonares, aunque la incidencia ha aumentado recientemente en los Estados Unidos.

Micobacterias no tuberculosas: infecciones por micobacterias comoMycobacterium aviumcomplejo yMycobacterium kansasiison una causa importante.

Hongos: hay más de 140 tipos de infecciones por hongos que pueden provocar granulomas pulmonares, siendo los más comunes:

• Criptococosis, que se encuentra en el suelo mezclado con heces de aves, especialmente palomas.
• Coccidiomicosis (fiebre del Valle de San Joaquín), común en el suroeste y oeste de EE. UU.
• Histoplasmosis, más común en los valles del río Mississippi y las islas del Caribe
• Blastomicosis, más común en los valles de los ríos Ohio y Mississippi, en el sureste de los Estados Unidos y alrededor de los Grandes Lagos
• Aspergilosis, a menudo asociada con asma o aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Otros, como cigomicosis (mucormicosis), Absidia, Rhizopus y Cunninghamelia

Parásitos: las infecciones parasitarias como causa son menos comunes en los Estados Unidos, pero aún pueden ocurrir.

• Dilofilariasis (gusano del corazón del perro): más común en el este de los EE. UU. Y Texas, ocurre cuando las personas son picadas por mosquitos que transportan la microfilaria de perros infectados.
• Ascariasis (lombrices intestinales): se estima que aproximadamente mil millones de personas están infectadas con Ascaris en todo el mundo (más del 12% de la población total). Es más común en las regiones tropicales y subtropicales del mundo, pero se puede encontrar en el sureste de EE. UU. , especialmente las zonas rurales.
• Echinocococcis (Echinococcus granulosus,Echinococcus multiocularis,Echinococcus vogeli): Rara en los Estados Unidos, la tenia se transmite por contacto con alimentos o agua contaminados.
• Toxoplasmosis

Bacterianas: las infecciones bacterianas (distintas de las asociadas con la aspiración) son causas menos comunes.

• Neumonía por aspiración
• Brucelosis
• Nocardia
• Otros, como la sífilis, la lepra (enfermedad de Hansen), la tularemia y la enfermedad por arañazo de gato

Granulomas inflamatorios

Los granulomas inflamatorios a menudo se asocian con síntomas subyacentes relacionados con la enfermedad.

Sarcoidosis: la sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria que puede afectar muchas regiones del cuerpo y, a menudo, comienza con glándulas inflamadas, cambios en la piel, fatiga y dolor e hinchazón de las articulaciones.

Granulomatosis sarcoide necrotizante: muchos la consideran una afección separada de la sarcoide, pero puede diagnosticarse erróneamente como tuberculosis.

Granulomatosis broncocéntrica: esta es una afección inflamatoria que involucra los bronquiolos y se cree que es una respuesta a algún tipo de lesión en los pulmones.

Enfermedad inflamatoria intestinal: con la enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa), los granulomas pueden aparecer no solo en el tracto gastrointestinal, sino en otras regiones del cuerpo, como los pulmones. En un estudio, del 21% al 36% de las personas tenían evidencia de estos granulomas fuera del tracto gastrointestinal.

Varios de los medicamentos que se usan para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal también se han asociado con el desarrollo de granulomas pulmonares (ver más abajo).

Exposiciones ambientales

Hay una serie de exposiciones ambientales diferentes que pueden provocar granulomas pulmonares.

Neumonitis por hipersensibilidad: puede ocurrir neumonitis por hipersensibilidad, o inflamación de los pulmones debido a una reacción alérgica, con varias exposiciones diferentes. Algunos de estos incluyen hongos (como Penicillium y Aspergillus), proteínas de aves y productos químicos como algunos tintes.

Pulmón de la bañera de hidromasaje: el pulmón de la bañera de hidromasaje puede ocurrir en personas que usan bañeras de hidromasaje y es causado porMycobacterium aviumcomplejo.

Beriliosis: la exposición al berilio (generalmente en el trabajo) puede resultar en beriliosis.

Otras exposiciones al polvo metálico: varias otras exposiciones al polvo metálico pueden provocar síntomas similares a la beriliosis, algunos de los cuales incluyen aluminio, titanio, circonio, cobalto y sílice.

Ahora se piensa que la sílice en realidad puede ser el desencadenante de la granulomatosis sarcoide necrotizante mencionada anteriormente.

Granulomatosis de talco ("pulmón del drogadicto"): los granulomas de talco (silicato de magnesio hidratado) suelen estar relacionados con el consumo de drogas ilícitas. Se observa principalmente con la inyección de pastillas trituradas (de ahí el talco) como opiáceos, barbitúricos y metilfenidato.

En raras ocasiones, la inhalación de talco cosmético (talco en productos de cuidado personal) puede provocar granulomas de talco, aunque se han informado menos de 10 casos.

Medicamentos: las reacciones adversas a varios medicamentos diferentes se han asociado con el desarrollo de granulomas pulmonares. Esto puede resultar confuso, ya que algunos de estos medicamentos se usan para tratar afecciones médicas asociadas con granulomas pulmonares. Algunos de estos incluyen:

• Metotrexato
• Interferón
• Vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guerin)
• Remicade (infliximab)
• Enbrel (etanercept)
• Rapamune (sirolimus)
• Arava (leflunomida)
• Lialda, Apriso, Pentasa, Asacol (mesalamina)
• Cimzia (certolizumab)
• Humira (adalimumab)
• Entyvio (vedolizumab)
• Imuran, Azasan (azatioprina)

Enfermedad autoinmune / Enfermedades vasculares del colágeno

Los granulomas pulmonares pueden ocurrir en una serie de afecciones autoinmunes diferentes.

Artritis reumatoide: los granulomas pulmonares (granulomas necrotizantes) son relativamente comunes en personas con artritis reumatoide y pueden ocurrir tanto en los pulmones como debajo de la piel (subcutáneo). Pueden ocurrir relacionados con la enfermedad subyacente o como una reacción adversa a los medicamentos utilizados para tratar la enfermedad.

Enfermedad de Sjogren: varias enfermedades pulmonares, incluidos los granulomas pulmonares, están asociadas con la enfermedad de Sjogren.

Vasculitis: la vasculitis es un término que se refiere a la inflamación crónica de los vasos sanguíneos y puede ocurrir en los vasos sanguíneos de cualquier parte del cuerpo. Sin embargo, los sitios más comunes son los pulmones y los riñones. Los tipos de vasculitis asociadas con granulomas incluyen:

• Granulomatosis con poliangeítis (anteriormente llamada granulomatosis de Wegener): esta afección es más común en personas de entre 40 y 60 años.
• Granulomatosis esosinofílica con poliangitis (antes llamado síndrome de Churg-Strauss)

Inmunodeficiencia

La inmunodeficiencia puede estar asociada con granulomas en adultos o niños.

Enfermedad pulmonar intersticial granulomatosa-linfocítica: los granulomas pueden ocurrir en asociación con inmunodeficiencia común variable en adultos o niños, y se cree que estos síndromes están infradiagnosticados. La afección es relativamente común y se diagnostica con mayor frecuencia en personas de entre 20 y 30 años.

Relacionados con el cáncer

Los granulomas generalmente se asocian con afecciones benignas, pero a veces se pueden observar con cáncer:

• Granulomatosis linfomatoide: las personas que tienen leucemia o linfoma pueden tener granulomas pulmonares difusos.
• Granulomatosis de tipo sarcoide: esto también se observa a veces con el cáncer.

Otras condiciones

Otras afecciones en las que pueden ocurrir granulomas pulmonares incluyen histiocitosis de células de Langerhans pulmonar / granulomatosis eosinofílica (PLCH). Esta es una condición poco común que generalmente se observa en adultos jóvenes que fuman. Se desconoce la causa.

Diagnóstico

Debido a la amplia gama de causas potenciales, el diagnóstico de granulomas pulmonares puede ser un desafío. Además de una historia clínica y un examen físico cuidadosos, se necesitan pruebas de laboratorio, pruebas de imagen (como TC de tórax), pruebas de función pulmonar y, con mayor frecuencia, una biopsia de pulmón.

Historia y examen físico

El diagnóstico de un granuloma comienza con una historia detallada de los síntomas, incluidos aquellos que parecen no estar relacionados con los pulmones. Cuando los síntomas están presentes, es importante tener en cuenta si son de aparición reciente (agudos) o han estado en curso durante algún tiempo (crónicos). El lugar donde vive una persona puede ser útil para reducir las posibles causas de los hongos, y un historial de viajes puede aumentar la probabilidad de tuberculosis. También deben tenerse en cuenta las exposiciones en el trabajo (como al berilio).

Se pueden observar antecedentes de infecciones repetidas (como sinusitis) en personas que tienen inmunodeficiencia. Dado que los síndromes de inmunodeficiencia como causa de infecciones repetidas están infradiagnosticados tanto en adultos como en niños, es importante informar a su médico si ha tenido infecciones repetidas de los senos nasales u otras infecciones del tracto respiratorio.

Estudios de imagen

Un granuloma o granulomas de pulmón a menudo se detectan por primera vez "por accidente" cuando se realiza una radiografía de tórax o una tomografía computarizada de tórax por otro motivo. Aalta resoluciónLa tomografía computarizada de tórax es un paso muy importante en el diagnóstico y la evaluación de un granuloma pulmonar, ya que los depósitos de calcio en los granulomas a menudo los hacen visibles. Para las personas que tienen una tomografía computarizada de menor resolución, como las que se realizan para la detección del cáncer de pulmón, se debe realizar una exploración de alta resolución. En algunos casos, una resonancia magnética de tórax puede ser útil.

A menudo, se realiza una exploración por TEP si existe preocupación por el cáncer, la vasculitis y las enfermedades inflamatorias, aunque la tasa de falsos positivos (una exploración que sospecha de cáncer pero no es cáncer) es alta.

Es importante tener en cuenta que, en las personas que tienen diabetes, los granulomas pulmonares pequeños a menudo se diagnostican erróneamente en la PET como cáncer de pulmón.

Las tomografías por emisión de positrones pueden ser útiles en el diagnóstico, pero en las personas que tienen diabetes, los granulomas pulmonares a veces se diagnostican erróneamente como cáncer.

Al evaluar posibles granulomas pulmonares, los radiólogos observan una serie de características que pueden ayudar a reducir las posibles causas. Algunos de estos incluyen:

• Ubicación: diferentes afecciones tienden a asociarse con granulomas en diferentes regiones de los pulmones. Algunas causas de granulomas son más probables si los granulomas se encuentran en los lóbulos superiores o en el lóbulo medio derecho, mientras que otras se asocian con granulomas diseminados por los pulmones. Los radiólogos también pueden ayudar a reducir las causas al observar si los granulomas parecen estar cerca de los principales vasos sanguíneos o vasos linfáticos de los pulmones.
• Necrosis: si el granuloma tiene áreas de necrosis (muerte del tejido), es más probable que se deba a una infección o algunas otras causas.
• Formación: el granuloma puede describirse como "bien formado" (a menudo se observa con sarcoide) o "suelto" o mal formado (más común con neumonitis por hipersensibilidad).

Pruebas de laboratorio

Varias pruebas de laboratorio pueden ayudar a determinar las causas de los granulomas pulmonares.

Hemograma completo: a veces puede ser útil un hemograma completo (CBC). Por ejemplo, se puede observar un aumento en el número del tipo de glóbulos blancos llamados eosinófilos (eosinofilia) con infecciones parasitarias o con aspergilosis broncopulmonar alérgica.

Serología: el diagnóstico de infecciones fúngicas como causa de granulomas pulmonares se realiza principalmente mediante pruebas serológicas (análisis de sangre), en lugar de pruebas que aíslan los hongos (aunque los hongos pueden verse en un portaobjetos de microscopio después de una biopsia).

Prueba de tuberculosis: la prueba de tuberculosis es importante para cualquier persona que tenga un granuloma pulmonar de causa desconocida, haya viajado o no. Se puede realizar una prueba cutánea o un análisis de sangre, así como cultivos.

Pruebas para micobacterias no tuberculosas: se puede considerar un cultivo y / o PCR para micobacterias atípicas.

Inmunoglobulinas: la IgE e IgE séricas pueden aumentar cuando Aspergillus es responsable de un granuloma.

Procedimientos

Una broncoscopia se realiza a menudo como una forma de visualizar las vías respiratorias y, a veces, para realizar más pruebas, como un lavado broncoalveolar o una ecografía / biopsia endobronquial. En una broncoscopia, se inserta un tubo flexible (después de la sedación) a través de la boca y se dirige hacia las vías respiratorias grandes de los pulmones.

Ultrasonido endobronquial: se puede conectar una sonda de ultrasonido a un broncoscopio para permitir que los médicos visualicen las regiones de los pulmones cerca de las vías respiratorias. Con herramientas especiales, se puede realizar una biopsia (biopsia transbronquial) para los granulomas ubicados cerca de las vías respiratorias.

Lavado broncoalveolar: el lavado broncoalveolar es un procedimiento que se realiza durante una broncoscopia y se cree que es un método muy sensible para detectar neumonitis por hipersensibilidad como causa de granulomas. Durante el procedimiento, se inyecta solución salina estéril en los pulmones a través del broncoscopio y luego succionado. La muestra obtenida contiene células del tracto respiratorio inferior que luego se pueden examinar con el microscopio.

Biopsia

Muy a menudo, se necesita una muestra de biopsia para determinar o confirmar la causa precisa de un granuloma pulmonar.

Se puede obtener una muestra de biopsia de pulmón de varias maneras:

• Biopsia por aspiración con aguja fina: se puede realizar una biopsia con aguja fina insertando una aguja larga y delgada a través de la pared torácica hasta el granuloma. Esto se realiza bajo la guía de una ecografía o una tomografía computarizada. Se aspira una pequeña muestra que luego se puede evaluar bajo el microscopio.
• Biopsia endobronquial (biopsia transbronquial): cuando se realiza una broncoscopia, se puede realizar una biopsia durante una ecografía endobronquial (biopsia transbronquial). Con la sarcoidosis, una biopsia transbroquial combinada con una tomografía por emisión de positrones ha reemplazado en gran medida a un procedimiento más invasivo llamado mediastinoscopia (un procedimiento mucho más invasivo) para hacer el diagnóstico.
• Biopsia pulmonar quirúrgica: en algunos casos, una aguja fina o una biopsia transbronquial no proporcionan una muestra lo suficientemente grande para determinar la causa de un granuloma y se necesita un procedimiento para obtener una muestra más grande. Una biopsia quirúrgica se puede realizar de dos formas. La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es un procedimiento similar a una laparoscopia en el abdomen. Se hacen algunas incisiones pequeñas en el pecho y se extrae una muestra de tejido pulmonar con el uso de instrumentos especializados. Con menos frecuencia, se necesita una toracotomía (cirugía de pulmón abierto) para obtener una muestra o extirpar un granuloma.

La evaluación de una muestra de biopsia implica observar las células bajo el microscopio, así como tinciones especiales como la tinción de plata metenamina de Grocott (GMS) para hongos, la tinción de Ziehl-Neelson para micobacterias y otras.

Bajo el microscopio, se pueden visualizar algunos hongos. Con la aspiración, se puede ver material como materia vegetal.Si se observa necrosis, sugiere algunas causas más que otras (como una infección). También pueden verse otras sustancias, como el talco.

Otras pruebas

Se pueden realizar otras pruebas según la sospecha de causa subyacente de un granuloma. Si hay varios granulomas presentes, o si hay otras enfermedades pulmonares junto con un granuloma, es probable que también se recomienden las pruebas de función pulmonar.

Tratamiento

El tratamiento de los granulomas pulmonares dependerá de la causa subyacente. En general, la mayoría de los granulomas no necesitan extirparse quirúrgicamente. Pueden ocurrir excepciones si el granuloma o los granulomas están causando síntomas o si el diagnóstico es incierto.

Algunos tratamientos potenciales incluyen:

• Muchas infecciones por hongos (como la histoplasmosis) no requieren tratamiento porque el cuerpo ya ha combatido la infección.
• El tratamiento de la tuberculosis depende de muchos factores, incluido si la cepa se considera resistente a múltiples fármacos. El tratamiento suele ser prolongado y puede incluir una combinación de fármacos.
• Con neumonitis hipersensible y exposición a metales o jacuzzis, eliminar la exposición es clave.
• Cuando los granulomas están relacionados con una afección autoinmune, el tratamiento de la afección subyacente es clave.

Una palabra de Verywell

Los granulomas pulmonares son comunes (y es probable que la incidencia aumente con el uso más amplio de las pruebas de detección del cáncer de pulmón), pero dado que existen muchas causas potenciales, el diagnóstico puede llevar algún tiempo. Esto puede ser frustrante y provocar ansiedad al mismo tiempo.

Independientemente de la causa potencial, es importante ser su propio defensor en su atención médica y hacer muchas preguntas. A veces, es aconsejable obtener una segunda opinión; tanto por cualquier síntoma que tenga como por los hallazgos en una exploración, pero una segunda opinión sobre su informe de patología si también se sometió a una biopsia. Leer las láminas de biopsia de granulomas es complicado y puede ser necesario contar con un patólogo que se especialice en leer estas láminas.