Se necesita más que atención médica para estar saludable. Hay muchos factores que afectan su salud fuera del consultorio del médico: cuánto dinero gana, dónde vive y acceso a recursos como alimentos frescos y agua potable, para empezar.
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Medicare se está volviendo proactivo al diseñar programas que abordan estos mismos problemas. Los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) creen que hacerlo reducirá los costos de atención médica para los beneficiarios de Medicare y Medicaid por igual y, lo que es más importante, ayudará a promover programas de salud pública que mantienen a las personas más saludables por más tiempo.
Determinantes sociales de la asistencia sanitaria
Healthy People 2020 es una iniciativa tomada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Con el objetivo de disminuir las enfermedades y lesiones prevenibles, eliminar las disparidades en la atención médica, mejorar la calidad de vida y promover la salud de todas las personas. La iniciativa ha identificado cinco determinantes sociales que afectan nuestra salud.
- Estabilidad económica: la capacidad de pagar la comida, la vivienda y otros elementos esenciales para la vida (es decir, medicamentos recetados) tiene un efecto obvio en la salud. El acceso a capacitación laboral, trabajos con un salario digno y oportunidades de empleo estable también son clave.
- Educación: el nivel de educación y alfabetización afecta la salud y el bienestar. No solo es más probable que las personas tengan mayores oportunidades laborales, sino que también es más probable que adopten comportamientos saludables si tienen más educación.
- Contexto social y comunitario: las comunidades con altas tasas de delincuencia, violencia o prácticas discriminatorias tienen un efecto negativo en la salud, mientras que las comunidades más seguras que aceptan mejor las diferentes culturas tienen más probabilidades de prosperar.
- Salud y atención médica: el acceso a la atención médica, especialmente la atención primaria, ayuda a reducir las enfermedades y promover la salud.
- Vecindario y entorno construido: el acceso a los mercados de alimentos locales, la vivienda de calidad y el transporte tienen un efecto directo en su calidad de vida. Puede ser más difícil para las personas prosperar en vecindarios con áreas concentradas de pobreza y menos recursos.
Estas son solo algunas de las muchas formas en que los determinantes sociales pueden afectar su salud.
Modelo de comunidades sanitarias responsables
CMS es consciente de que los determinantes sociales afectan la salud. Por ejemplo, la falta de alimentos podría provocar desnutrición y con ella una serie de complicaciones médicas. La falta de vivienda podría aumentar el riesgo de que alguien sufra lesiones físicas. El plomo que se encuentra en la pintura o en las tuberías de cobre de los edificios antiguos puede causar intoxicación en los niños pequeños. La mala ventilación en algunos edificios podría desencadenar problemas respiratorios en personas con asma, EPOC y otras afecciones respiratorias. Los bajos ingresos podrían llevar a la incapacidad de pagar medicamentos que salvan vidas, como la insulina.
Estas situaciones pueden hacer que las personas se enfermen o tengan brotes de sus afecciones médicas crónicas, lo que aumenta su necesidad de servicios de atención médica. Cuando están más sanos, es probable que disminuyan sus gastos en salud. De esa forma, abordar los determinantes sociales de la salud puede mejorar los resultados sanitarios y reducir el gasto sanitario.
Por estas razones, CMS inició el Modelo de comunidades de salud responsables en 2017. Saben que hay muchos recursos comunitarios disponibles. El problema es que no todos los conocen. El objetivo del modelo de comunidades sanitarias responsables es cerrar esa brecha y crear conciencia sobre estos programas.
A marzo de 2020, un total de 30 organizaciones están participando, recibiendo fondos de $ 1 millón cada una para usar durante un período de cinco años. Los médicos de estas organizaciones tienen la tarea de identificar los recursos locales que están disponibles para las personas en las comunidades que práctica. También deben evaluar a todos los beneficiarios de Medicare y Medicaid para determinar si se satisfacen determinadas necesidades sociales. Cuando no es así, los médicos derivarán a sus beneficiarios a organizaciones comunitarias que, con suerte, abordarán esas necesidades.
La financiación del gobierno no está destinada a desarrollar programas comunitarios que aborden directamente los determinantes sociales relacionados con la salud. En cambio, el modelo de comunidades sanitarias responsables es un modelo de salud pública que tiene como objetivo aumentar la conciencia y establecer asociaciones comunitarias. Se espera que el modelo funcione durante cinco años. En ese momento, CMS evaluará los efectos sobre los resultados de salud y el gasto en atención médica. Es de esperar que, con el tiempo, se proporcionen fondos para ampliar esos programas de salud pública.
Programas de ahorros de Medicare
El mayor determinante social de la salud es la inestabilidad financiera. Los bajos ingresos y la pobreza absoluta dificultan el pago de la atención médicamente necesaria. Ya sea por el costo de las visitas al médico o los medicamentos recetados, no todos pueden pagarlo.
Afortunadamente, CMS tiene varios programas para ayudar a las personas que no pueden pagar los copagos, coseguros, deducibles y primas de Medicare. Hay cuatro programas de ahorros de Medicare (MSP) diferentes que cubren ciertos gastos de la Parte A y la Parte B de Medicare.
- Individuos discapacitados y trabajadores calificados (QDWI): este MSP no está disponible para todos los beneficiarios de Medicare. Específicamente, está destinado a personas menores de 65 años que calificaron para Medicare debido a una discapacidad, pero que ya no eran elegibles para la Parte A sin prima cuando volvieron a trabajar. El programa cubre las primas de la Parte A.
- Persona calificada (QI): este MSP cubre las primas de la Parte B.
- Beneficiario calificado de Medicare (QMB): este MSP es el más extenso y cubre las primas de la Parte A, el coseguro de la Parte B, los copagos de la Parte B, los deducibles de la Parte B y las primas de la Parte B.
- Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB): este MSP cubre las primas de la Parte B.
Para calificar para cualquiera de estos programas de ahorros de Medicare, debe ser elegible para la Parte A de Medicare, si no está inscrito en ella. También debe cumplir con ciertos requisitos de ingresos y activos. Para saber si califica, comuníquese con la oficina de Medicaid de su estado o llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY 1-877-486-2048) para presentar una solicitud.
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y cambios en la política
CMS está tomando medidas para reducir los precios de los medicamentos recetados. Esto incluye el levantamiento de las cláusulas de mordaza de la farmacia que prohibían a su farmacéutico discutir opciones de menor costo. Los planes Medicare Advantage utilizan la terapia escalonada para los medicamentos cubiertos por el beneficio de la Parte B. Esto alienta a los médicos a prescribir opciones menos costosas para comenzar y a utilizar opciones más costosas solo cuando el tratamiento ha fallado.
En marzo de 2020, CMS propuso el Modelo de ahorros para personas mayores de la Parte D para reducir específicamente los costos de insulina para los beneficiarios de Medicare. Las aseguradoras reducirían los copagos de insulina a una tarifa plana de $ 35 por mes, ahorrando aproximadamente un 66% de los precios actuales y las compañías farmacéuticas ajustarían los costos y contribuirían más a la brecha de cobertura conocida como el período sin cobertura. Estos cambios no se llevarán a cabo hasta 2021.
CMS también propuso cambios a los planes de la Parte D para negociar con las compañías farmacéuticas los medicamentos que se encuentran en las seis clases de medicamentos protegidos. Eso incluye antidepresivos, antipsicóticos, agentes de quimioterapia, medicamentos contra el VIH / SIDA, inmunosupresores y medicamentos para las convulsiones. Tradicionalmente, casi todos los medicamentos de estas clases estaban cubiertos. Esta política podría hacer que algunas opciones sean menos costosas, pero potencialmente podría dificultar el acceso a ciertos medicamentos.
Si bien estas políticas pueden ayudar a reducir los costos para el sistema de salud en general, es posible que no siempre sean beneficiosas para el individuo. En pocas palabras, es posible que algunas personas no respondan a ciertos medicamentos de menor costo y es posible que necesiten un medicamento más caro. Es posible que necesiten un medicamento que solo tenga una opción de marca. A menudo, los gastos de bolsillo pueden ser prohibitivos.
Cobertura de medicamentos recetados de la Parte D y ayuda adicional
Si tiene dificultades para pagar sus medicamentos, considere obtener Ayuda adicional. Similar a un programa de ahorros de Medicare, este programa subsidia los costos para los beneficiarios de Medicare. Para ser elegible, debe estar inscrito en la Parte A y / o la Parte B, vivir en uno de los 50 estados o en el Distrito de Columbia y cumplir con ciertos criterios de ingresos y bienes.
Hay dos versiones de Ayuda adicional. Para los más necesitados, la Ayuda Adicional Completa cubre las primas de la Parte D para planes con primas por debajo del monto de referencia de su estado. A partir de 2019, solo es responsable de pagar un copago de $ 3.40 por medicamentos genéricos, un copago de $ 8.50 por medicamentos de marca y ningún copago después de gastar $ 5,000 en costos de bolsillo por medicamentos.
Si sus ingresos y activos lo califican para la Ayuda Adicional Parcial en 2019, pagará una prima mensual que depende de sus ingresos, un deducible anual (un deducible de $ 85 o el deducible de su plan, lo que sea más barato) y un coseguro o plan del 15%. copago, el que sea más económico. Después de gastar $ 5,000 en costos de bolsillo, pagará un copago ($ 3.35 por medicamentos genéricos y $ 8.50 por medicamentos de marca) o un coseguro del 5%, lo que sea mayor.
Puede solicitar Ayuda adicional en línea, llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778) o solicitarla en su oficina local del Seguro Social.
Una palabra de Verywell
El acceso a la atención médica es solo una parte de la ecuación. Hay muchos determinantes sociales que afectan nuestra salud, desde la cantidad de dinero que tenemos hasta el lugar donde vivimos. Los recursos que abordan estas necesidades sociales pueden mejorar la salud no solo de las personas, sino también de comunidades enteras. Afortunadamente, CMS está tomando medidas para abordar las necesidades sociales insatisfechas. Al construir asociaciones comunitarias a través del Modelo de comunidades de salud responsables, subsidiar los costos de atención médica para los beneficiarios con bajos ingresos y promulgar cambios en las políticas que reducirán los costos de los medicamentos, Medicare está allanando el camino hacia una mejor salud para todos.
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