Si tiene afecciones crónicas, vive en un asilo de ancianos o tiene doble elegibilidad para Medicaid, es posible que Medicare Original (Parte A y Parte B) no sea adecuado para usted. Tiene que tomar una decisión y eso puede incluir un plan de necesidades especiales de Medicare.
FG Trade / E + / Getty ImagesDiferentes tipos de planes de Medicare
Hay dos tipos de planes de Medicare, los administrados directamente por el gobierno y los administrados por compañías de seguros comerciales. En ambos casos, el gobierno federal establece el estándar de atención en términos de lo que debe cubrirse. Los planes comerciales tienen la opción de agregar beneficios complementarios además de eso.
Un plan de costos de Medicare es un plan comercial que se ofrece en áreas rurales donde puede haber acceso limitado a hospitales, especialistas y otros recursos médicos. Puede ofrecer beneficios complementarios como un plan de atención administrada, pero le da la libertad de cambiar a Original Medicare siempre que acceda a la atención fuera de la red de su plan.
A partir de 2020, estos planes solo están disponibles en Colorado, Iowa, Illinois, Maryland, Minnesota, Nebraska, Dakota del Norte, Dakota del Sur, Texas, Virginia y Wisconsin.
Medicare Advantage (Parte C) representa la mayoría de los planes comerciales. En 2018, casi 20 millones de beneficiarios de Medicare se inscribieron en uno de estos planes. Los planes Medicare Cost no están disponibles donde hay más de dos opciones de Medicare Advantage.
Un plan de necesidades especiales de Medicare (SNP) es un tipo especial de plan Medicare Advantage. Como todos los planes Medicare Advantage, brindan atención dentro de una red local de proveedores e instalaciones médicas. Sin embargo, a diferencia de los planes tradicionales de Medicare Advantage, están diseñados para satisfacer las necesidades médicas y sociales de los pobres y las personas con afecciones médicas crónicas.
Hay tres tipos diferentes de planes de necesidades especiales de Medicare:
- SNP para enfermedades crónicas (C-SNP)
- SNP duales elegibles (D-SNP)
- SNP institucionales (I-SNP)
SNP para enfermedades crónicas (C-SNP)
Los SNP para afecciones crónicas están destinados a personas que padecen afecciones médicas específicas. El plan proporcionará servicios destinados a maximizar los resultados de salud para las afecciones.
Por ejemplo, se asegurarán de que haya especialistas que traten esa afección en su red y de que los medicamentos adecuados estén incluidos en su formulario de medicamentos. Es posible que se le asignen coordinadores de atención para ayudarlo a realizar un seguimiento de su progreso.
En este momento, los Centros de Medicare y Servicios de Medicare (CMS) solo reconocen 15 enfermedades crónicas y categorías de enfermedades para la elegibilidad en un C-SNP. Para solicitar uno de estos planes, debe tener una de las siguientes condiciones médicas:
- Trastornos autoinmunitarios (poliarteritis nudosa, polimiositis reumática polimialgia, artritis reumatoide y lupus eritematoso sistémico)
- Cáncer, excluidas las condiciones precancerosas o in situ
- Trastornos cardiovasculares (arritmias, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad vascular periférica y trastorno tromboembólico venoso crónico)
- Dependencia crónica del alcohol y otras drogas
- Insuficiencia cardiaca crónica
- Enfermedad pulmonar crónica (asma, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonar e hipertensión pulmonar)
- Condiciones crónicas de salud mental (trastornos bipolares, trastornos depresivos mayores, trastorno paranoide, esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo)
- Demencia
- Diabetes mellitus
- Enfermedad hepática en etapa terminal
- Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) que requiere diálisis
- Trastornos hematológicos (anemia aplásica, hemofilia, púrpura trombocitopénica inmunitaria (PTI), síndrome mielodisplásico y anemia de células falciformes)
- VIH / SIDA
- Trastornos neurológicos (esclerosis lateral amiotrófica (ELA), epilepsia, enfermedad de Huntington, esclerosis múltiple, parálisis, enfermedad de Parkinson, polineuropatía, estenosis espinal y déficit neurológico relacionado con el accidente cerebrovascular)
- Golpe
SNP duales elegibles (D-SNP)
En 2018, 12,2 millones de personas tenían doble elegibilidad para Medicare y Medicaid. El 71% recibió beneficios completos de Medicaid, mientras que el resto obtuvo beneficios parciales.
Para calificar para un SNP de doble elegibilidad, debe ser elegible para los beneficios completos de Medicaid o, de lo contrario, calificar para los beneficios de acuerdo con uno de los cuatro programas de ahorros de Medicare:
- Individuo Calificado Discapacitado y Trabajador (QDWI)
- Individuo calificado (QI)
- Beneficiario calificado de Medicare (QMB)
- Beneficiario de Medicare de bajos ingresos especificado (SLMB)
Dependiendo del D-SNP, es posible que deba (o no) tener que compartir los costos con Medicare. El costo compartido se refiere a su coseguro, copagos y / o deducibles de Medicare. El objetivo general es mantener bajos los costos.
SNP institucionales (I-SNP)
No todo el mundo puede cuidarse a sí mismo en casa. Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) señalan que 1,4 millones de personas residían en hogares de ancianos y más de 811.000 en comunidades de atención residencial en 2016.
Un SNP institucional tiene como objetivo mejorar la salud de las personas que requieren cuidados a largo plazo. El objetivo es brindar atención preventiva y disminuir la necesidad de hospitalización.
Para ser elegible para uno de estos planes, debe residir o se espera que resida en uno de los siguientes tipos de instalaciones durante 90 días o más.
- Centro psiquiátrico para pacientes hospitalizados (IPF)
- Centro de atención intermedia para personas con discapacidad intelectual (ICF / IDD)
- Centro de enfermería de cuidados a largo plazo (NF), más comúnmente conocido como hogar de ancianos
- Centro de enfermería especializada (SNF) de atención a largo plazo (LTC)
Si alguien recibe atención médica frecuente en el hogar, también puede calificar para un I-SNP. Cada estado tiene sus propias reglas sobre qué nivel de atención se necesita en el hogar para calificar para uno de estos planes.
Cómo y cuándo inscribirse
Para ser elegible para un plan de necesidades especiales de Medicare, debe estar inscrito tanto en la Parte A como en la Parte B de Medicare.
Siempre que también cumpla con los requisitos del plan (por ejemplo, condiciones médicas que califiquen, elegibilidad para Medicaid o institucionalización), puede inscribirse en un Plan de necesidades especiales de Medicare siempre que se abra uno en su área. Para buscar planes disponibles, vaya al buscador de planes de Medicare.
La compañía de seguros le notificará si pierde la elegibilidad para el plan por cualquier motivo. Esto podría suceder si ya no necesita diálisis por enfermedad renal, si ya no califica para los beneficios de Medicaid o si se muda de un centro institucionalizado.
Tiene dos meses desde el momento de ese aviso para inscribirse en un plan alternativo de Medicare. Esto se conoce como su Período de inscripción especial. Si se inscribe en un plan de Medicare más tarde, podría quedar sin cobertura de Medicare hasta que pueda inscribirse durante el Período de inscripción general o el Período de inscripción abierta.
Una palabra de Verywell
La mayoría de las personas siguen la ruta de Medicare Original o un plan Medicare Advantage tradicional. Es posible que sea mejor optar por un plan de necesidades especiales de Medicare si tiene ciertas afecciones médicas, si califica para Medicaid o si vive en un centro de atención a largo plazo. Investigue los planes en su área para ver si encajan bien.
