El tratamiento para el mieloma múltiple depende no solo de las características de la enfermedad, sino también de quién es usted como individuo y en qué parte de su vida se encuentra. Los médicos que tratan el mieloma múltiple todavía no utilizan la palabra "cura", e incluso cuando el mieloma múltiple está bien controlado, casi siempre regresa en algún momento. Sin embargo, hoy en día hay más opciones que nunca para mantener a raya la enfermedad, y las personas viven cada vez más con mieloma múltiple.
Verywell / Nusha Ashjaee
Tratamiento de primera línea del mieloma múltiple
En la actualidad, existen muchas opciones de tratamiento diferentes para el mieloma múltiple. Si es relativamente joven y por lo demás sano, puede elegir un régimen de tratamiento más agresivo. Si es mayor o tiene varias afecciones de salud, puede intentar controlar la enfermedad lo mejor posible con un enfoque un poco menos agresivo y priorizar su calidad de vida.
Aunque las estadísticas pueden ayudar a una persona a enfrentarse a la enfermedad y su futuro, ningún individuo es una estadística. Además, es posible que las estadísticas publicadas actualmente no reflejen los avances, ya que se espera que mejoren enormemente en 2021, cinco años desde la introducción en 2016 de varios medicamentos nuevos eficaces.
Trasplante de células madre Chemo Plus
Para las personas más jóvenes o más sanas con mieloma múltiple, el tratamiento estándar, hasta este momento, ha sido quimioterapia de dosis alta más trasplante autólogo de células madre (ASCT). Hoy, sin embargo, algunos están cuestionando el momento óptimo para el ASCT, ahora que están disponibles opciones más nuevas y menos tóxicas.
En el autotrasplante, o ASCT, sus propias células madre se extraen de su médula ósea o sangre periférica antes del trasplante y se almacenan hasta que se necesiten para el trasplante. Luego, recibe quimioterapia de dosis alta para matar múltiples células de mieloma. Después de eso, las células madre almacenadas se le devuelven a través de una vena.
El ASCT sigue siendo una herramienta potencial en la caja de herramientas y puede ser una opción importante para algunas personas con mieloma múltiple. Pero también es cierto que la terapia de combinación de medicamentos (por ejemplo, con lenalidomida-bortezomib-dexametasona) puede ser el tratamiento inicial, independientemente de si planea o no someterse a un trasplante de células madre en algún momento en el futuro.
Para aquellos que planean pasar al ASCT, existe una variedad de regímenes de tres medicamentos que actualmente se recomiendan por adelantado, antes del trasplante, que incluyen:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona
- Bortezomib-doxorrubicina-dexametasona
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona
Terapia de combinación de medicamentos
Independientemente de si en algún momento puede recibir un trasplante o no, cuando su mieloma múltiple requiere tratamiento, esta primera línea de tratamiento se denomina "terapia de inducción". Esto se refiere a la inducción de la remisión. Hay muchos regímenes de medicamentos diferentes que se pueden usar para el tratamiento de primera línea o la terapia de inducción.
Se cree que la terapia de combinación de medicamentos tiene al menos dos beneficios principales: puede afectar a más células cancerosas de mieloma y también puede reducir la probabilidad de que las células de mieloma se vuelvan resistentes a los medicamentos.
Es decir, si el cáncer se vuelve resistente a uno de los agentes, los otros dos agentes pueden ayudar a mantenerlo bajo control.
Formas comunes de terapia de tripletes
La mayoría de las veces, se recomienda un régimen de combinación de tres medicamentos para la inducción, lo que se conoce como "terapia triple". Se prefiere este tipo de enfoque porque los medicamentos individuales en el régimen funcionan de diferentes maneras y combinarlos ayuda a atacar la enfermedad de múltiples maneras.
Actualmente, el régimen inicial más utilizado para el tratamiento primario del mieloma múltiple en los Estados Unidos es lenalidomida-bortezomib-dexametasona, una combinación de fármacos también conocida como "RVD".
Se trata de un prototipo de combinación de fármacos o régimen triplete de "columna vertebral", que consta de tres fármacos que representan tres clases diferentes de medicamentos, cada uno de los cuales hace una cosa diferente, juntos. Esas clases son inmunomoduladores, inhibidores del proteasoma y esteroides. La lenalidomida es un inmunomodulador, el bortezomib es un inhibidor del proteasoma y la dexametasona es el esteroide:
- Bortezomib-lenalidomida-dexametasona (RVD)
A veces, se usa ciclofosfamida, un agente de quimioterapia, en lugar de lenalidomida, especialmente inicialmente en una persona cuyos riñones no funcionan bien:
- Bortezomib-ciclofosfamida-dexametasona (VCD)
El mieloma múltiple puede afectar el funcionamiento de los riñones, por lo que el tratamiento inicial también puede ayudar a los riñones. En tales casos, una persona puede comenzar con VCD y cambiar a RVD.
Terapia de triplete con o sin trasplante a seguir
En un estudio reciente entre adultos con mieloma múltiple, el tratamiento con RVD (solo) se comparó con el tratamiento con RVD seguido de trasplante autólogo o ASCT. Aquellos que recibieron RVD seguido de ASCT no vivieron más que aquellos que recibieron RVD solo. Sin embargo, la enfermedad tardó más en progresar en aquellos que recibieron el trasplante. No se sabe por qué las personas que reciben ASCT tienen el beneficio de la enfermedad tardía (supervivencia libre de progresión más prolongada) sin el beneficio de vivir más tiempo (supervivencia general) en comparación con aquellos que reciben RVD solo.
Trillizos y dobletes de dosis más bajas
Otra consideración para el tratamiento de primera línea del mieloma múltiple es que no todas las personas que requieren tratamiento pueden o deben recibir la terapia de triplete completa. A veces, una persona tendrá problemas para tolerar la combinación y debe buscar otras opciones, incluidos los regímenes de tripletes o dobletes de dosis reducida. La lenalidomida y la dexametasona son ejemplos de un doblete. La lenalidomida-bortezomib-dexametasona "lite" o "RVD lite" es un ejemplo de un régimen de dosis reducida.
Tratamiento de mantenimiento
Cuando usted y sus médicos hayan logrado vencer la enfermedad por primera vez, es motivo de celebración, pero es posible que no haya terminado con el tratamiento.
Los ensayos clínicos ofrecen evidencia de que las personas que continúan tomando un medicamento de mantenimiento para controlar el mieloma múltiple terminan teniendo un período de tiempo más largo sin progresión de la enfermedad.
Si bien no es seguro, el tratamiento de mantenimiento también puede aumentar la vida útil.
Actualmente, el medicamento de mantenimiento más utilizado y recomendado es la lenalidomida. A veces, en lugar de lenalidomida, se utilizará un agente diferente, como bortezomib.
Al igual que con cualquier tratamiento, la terapia de mantenimiento no está exenta de riesgos y efectos secundarios, por lo que debe analizar sus opciones para esta parte de su tratamiento con su proveedor de atención médica.
Monitoreo de su respuesta al tratamiento
Cuando tiene síntomas de mieloma múltiple y recibe un tratamiento que está funcionando, generalmente comienza a sentirse mejor en aproximadamente cuatro a seis semanas.
Antes y después de cada ciclo de tratamiento, se le evaluará para ver cómo está respondiendo su enfermedad a la terapia, cómo está manejando el tratamiento y para buscar nuevas complicaciones relacionadas con la enfermedad.
Por lo general, los marcadores que buscan los médicos son los mismos que se usaron cuando le diagnosticaron para evaluar su enfermedad. Estos incluyen mediciones de la proteína del mieloma en su sangre y orina, mediciones de los diferentes tipos de anticuerpos en su sangre, mediciones que ayudan a mostrar qué tan bien están funcionando su médula ósea y sus riñones, y mediciones que le permiten a su médico conocer su metabolismo óseo (suero calcio). Además, pueden ser necesarios estudios de imágenes como PET / CT, MRI o CT de cuerpo entero de dosis baja. Es posible que se realice una aspiración y una biopsia de médula ósea, especialmente en los casos en que su médico crea que puede haber un punto de inflexión en su enfermedad o que la enfermedad puede estar interrumpiendo el tratamiento, pero esto no siempre es necesario.
Enfermedad progresiva
Todavía no existe cura para el mieloma múltiple, y casi siempre regresa, momento en el que se dice que tiene una enfermedad "en recaída o refractaria". Afortunadamente, existen múltiples líneas de terapia que se pueden usar cuando falla la primera línea de tratamiento.
Su equipo de atención médica controlará los marcadores y las exploraciones para ver si su mieloma múltiple responde al tratamiento, es estable o está progresando.
Distintos médicos pueden utilizar distintos puntos de corte para decidir cuándo ha recaído su enfermedad y necesita una línea adicional de tratamiento. En los ensayos clínicos, existe un sistema de clasificación más formal basado en ver un aumento en esos marcadores, exploraciones y pruebas (International Myeloma Working Group, o criterios IMWG). Generalmente, un aumento del 25 por ciento en los marcadores de proteínas desde su punto más bajo se considera progresión usando estos criterios IMWG. Si su mieloma no produce buenos marcadores de proteínas para que los médicos los controlen, se confía en otras mediciones, como el porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea que aumenta por encima del 10 por ciento del total de células de la médula.
Su mieloma puede progresar de otras formas, como un aumento sustancial de tamaño o el desarrollo de nuevas manchas en el hueso. El aumento de calcio, la disminución de la hemoglobina o el aumento de creatinina más allá de los umbrales debido a su mieloma también califican como progresión. Finalmente, el desarrollo de pegajosidad en la sangre debido al exceso de proteína de mieloma (hiperviscosidad) también se considera una enfermedad recidivante.
Segunda y subsiguientes líneas de tratamiento
La mayoría de las veces, continuará con un tratamiento de mantenimiento como lenalidomida hasta que necesite un cambio en la terapia o terapia adicional. Si la enfermedad no responde a un agente o régimen en particular, entonces el objetivo es usar dos nuevos medicamentos en el triplete. Es decir, es preferible usar una combinación de medicamentos que tenga al menos dos medicamentos nuevos a los que las células de mieloma no serán resistentes.
Las personas que recaen después de regímenes que contienen bortezomib pueden responder a un inhibidor del proteasoma más nuevo, como carfilzomib o ixazomib. Asimismo, las personas que recaen con regímenes que contienen lenalidomida pueden responder a un régimen que contenga el agente más nuevo del mismo grupo de fármacos, pomalidomida.
Una variedad de regímenes de tripletes están aprobados para el mieloma múltiple en recaída / refractario.Por ejemplo, hay tres trillizos que utilizan el anticuerpo daratumumab, todos denominados terapia de tripletes basada en daratumumab:
- Daratumumab-lenalidomida-dexametasona
- Daratumumab-pomalidomida-dexametasona
- Daratumumab-bortezomib-dexametasona
Daratumumab es un anticuerpo que se dirige a CD38 (un marcador en el exterior de las células de mieloma y otras células inmunitarias) y puede ser muy eficaz. La pomalidomida es una versión de próxima generación de lenalidomida y puede ser una buena opción si su médico sospecha que usted es refractario a la lenalidomida.
Los estudios demuestran que la terapia de tripletes es más eficaz para el mieloma múltiple recidivante. Algunos de ellos solo se aprueban en determinadas circunstancias, como cuando ya ha pasado por dos líneas de terapia que contienen determinados agentes. Dicho esto, a veces un fármaco que ya se ha utilizado en el pasado puede volver a utilizarse, porque el cáncer evoluciona y puede haber perdido su resistencia a un agente utilizado anteriormente.
Además, se están introduciendo continuamente otros agentes novedosos. Algunas adiciones relativamente recientes que pueden usarse en el tratamiento del mieloma múltiple incluyen:
- Carfilzomib, ixazomib (de la misma clase que bortezomib)
- Elotuzumab (un anticuerpo que activa directamente las células asesinas naturales al dirigirse a una proteína conocida como SLAMF7)
- Panobinostat (inhibe selectivamente la enzima histona desacetilasa)
También hay muchos ensayos clínicos en curso para el mieloma múltiple en recaída y refractario en los que se están investigando combinaciones más nuevas, por lo que puede ser una opción para discutir con su médico.
A medida que avanza en el curso de la enfermedad, es posible que no haya agentes nuevos para usar en un triplete, o es posible que no pueda tolerar físicamente tantos agentes en combinación. Está bien, y usted y su médico deben hablar sobre lo que puede tolerar y lo que no. A veces, las dosis se pueden ajustar sin sacrificar la eficacia. Es un equilibrio entre controlar la enfermedad y vivir el resto de su vida, y obviamente usted es una parte clave de esa ecuación.
El uso de marcadores genéticos para ayudar a atacar las células cancerosas ha avanzado en una variedad de cánceres, y el mieloma múltiple no es una excepción. En este momento, para el mieloma múltiple, existe un marcador genético conocido como translocación que parece predecir si podría responder o no a un agente llamado Venetoclax. Hay estudios en curso que involucran a personas con mieloma múltiple recidivante / refractario que portan una translocación en (11; 14), esencialmente un cambio en la información genética entre los cromosomas 11 y 14. Este ensayo comenzó basándose en algunos hallazgos in vitro que muestran que Venetoclax podría matar células de mieloma , por lo que todavía está en fase de investigación en este momento.
Otros tratamientos
Junto con los tratamientos que mantienen alejado su mieloma múltiple, otros tratamientos de apoyo son muy importantes. Estos son medicamentos para controlar los síntomas del mieloma o los efectos secundarios del tratamiento del mieloma. Estos pueden incluir:
- Bifosfonatos o denosumab para la salud ósea
- Tratamiento para el dolor de huesos (medicamentos, radiación o cirugía)
- Tratamiento para el calcio en sangre que aumenta demasiado
- Eritropoyetina para estimular los glóbulos rojos
- Cuidado e hidratación especiales para que sus riñones funcionen bien
- Vacunas y seguimiento y tratamiento cuidadosos de infecciones
- Anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos de sangre
Efectos secundarios comunes del tratamiento
Cada medicamento tiene su propio perfil de efectos secundarios, y su médico los tendrá en cuenta al recomendar un régimen en particular. También es importante que esté alerta sobre estas posibilidades para que pueda reconocerlas rápidamente e informarlas a su médico. Enumerar todos los efectos secundarios potenciales está más allá del alcance aquí, pero a continuación se ofrece una descripción general simplificada de algunas de las preocupaciones descritas comúnmente.
Casi todos los medicamentos para el mieloma múltiple son "mielosupresores", lo que significa que pueden provocar un recuento bajo de células sanguíneas. Esto es bueno en el sentido de que sus células cancerosas pertenecen a la familia de las células sanguíneas y es bueno para matar las células cancerosas, pero desea que sus células sanguíneas sanas (células rojas, blancas y generadoras de plaquetas), en buena cantidad, transporten oxígeno. y combatir las infecciones y mantener el equilibrio entre sangrado / moretones fáciles y coágulos de sangre. La mayoría de los regímenes también se asocian con algún grado de malestar gastrointestinal (náuseas / vómitos) y como posibilidad de fatiga, aunque cada individuo es diferente en la medida en que experimentará estas cosas.
Las complicaciones cardiovasculares del tratamiento del mieloma múltiple, que pueden incluir cosas como empeoramiento de la enfermedad cardíaca y coágulos de sangre, también son relativamente comunes. Es importante que su médico haga coincidir su tratamiento con su perfil de riesgo, por ejemplo, si ya tiene una enfermedad cardíaca.
Bortezomib, el inhibidor del proteasoma en muchos trillizos, parece ser especialmente beneficioso para los riñones. Por el contrario, un efecto secundario incluye neuropatía periférica (disminución de la sensibilidad y entumecimiento y hormigueo en las manos y los pies).
La lenalidomida es teratogénica (puede perturbar el desarrollo del feto) y también contiene advertencias de recuadro negro de toxicidad hematológica (recuentos sanguíneos bajos), tromboembolias venosas / arteriales (efectos secundarios potenciales graves que incluyen coágulos sanguíneos en el cuerpo y daño al hígado.
Daratumumab, un anticuerpo que se dirige a CD38 (un marcador en el exterior de las células de mieloma y otras células inmunitarias), puede provocar reacciones graves a la infusión. Estas reacciones son más comunes con la primera administración y menos comunes a partir de entonces, pero pueden ser graves. Existen protocolos establecidos con premedicación para minimizar estos riesgos.
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