La aprobación previa ocurre cuando su compañía de seguro médico acepta que un servicio médico que va a recibir es médicamente necesario y está cubierto por los términos de su póliza.
Adam Berry / Stringer / Getty ImagesPero la aprobación previa, que también se puede llamar autorización previa, autorización previa o certificación previa, no significa que su aseguradora esté garantizando que pagará por el servicio; aún debe presentarse una reclamación después de que se proporcione el servicio, y reclamaciones no se garantiza que se paguen.
Si su aseguradora requiere una aprobación previa para ciertos servicios y usted tiene uno de esos servicios sin obtener una aprobación previa, su aseguradora puede rechazar el reclamo debido a la falta de aprobación previa, incluso si de otro modo hubieran cubierto el costo.
Esto significa que usted o su médico deben comunicarse con su aseguradora para obtener su aprobación.previo a recibir atención. Las reglas de aprobación previa varían de una aseguradora de salud a otra, pero en general, cuanto más caro es el servicio, más probable es que la aseguradora requiera una aprobación previa. Por lo tanto, es más probable que cosas como la cirugía o las visitas al hospital necesiten una aprobación previa que una simple visita al consultorio. Pero si tiene dudas, es mejor que se comunique con su compañía de seguros antes de obtener cualquier tipo de atención médica.
Si está recibiendo atención de un médico o centro de la red, generalmente podrán completar el proceso de aprobación previa en su nombre. Pero si va a salir de la red de su plan (y asumiendo que su plan cubre parte del costo de la atención fuera de la red), es posible que deba organizar el proceso de aprobación previa usted mismo. En cualquier situación, es mejor verificar dos veces con su plan de seguro antes de recibir atención, para asegurarse de que todo lo relacionado con su aprobación previa se haya completado según lo requerido, ya que usted es quien finalmente se quedaría con la factura. si se rechaza una solicitud debido a que no se ha obtenido la aprobación previa.
También conocido como: precertificación o autorización previa.
Hay varias razones por las que un proveedor de seguro médico requeriría una aprobación previa. Quieren asegurarse de que:
1. El servicio o medicamento que está solicitando es realmente necesario por motivos médicos (por ejemplo, los medicamentos que se usan normalmente para tratar afecciones cosméticas pueden tender a tener tasas más altas de requisitos de autorización previa, y la aseguradora debe asegurarse de que el medicamento esté siendo prescrito para tratar una afección médica, en lugar de cosmética).
2. El servicio o medicamento sigue recomendaciones actualizadas para el problema médico que está enfrentando y no interactuará negativamente con otro tratamiento o medicamento que esté recibiendo.
3. El procedimiento o medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su afección. Por ejemplo, el fármaco C (barato) y el fármaco E (caro) tratan su afección. Si su médico le receta el Medicamento E, es posible que su plan de salud desee saber por qué el Medicamento C no funciona tan bien. Si usted y su médico pueden demostrar que el Medicamento E es una mejor opción, ya sea en general o para sus circunstancias específicas, es posible que tenga una autorización previa. Si no hay una razón médica por la cual se eligió el Medicamento E en lugar del Medicamento C más barato, su plan de salud puede negarse a autorizar el Medicamento E, o puede requerir que pruebe el Medicamento C primero y vea si funciona. Si no es así, entonces considerarían aprobar el Medicamento E. Este enfoque de probar primero el medicamento más barato se conoce como terapia escalonada.
4. El servicio no se está duplicando. Esto es motivo de preocupación cuando varios especialistas participan en su atención. Por ejemplo, su médico de pulmón puede ordenar una tomografía computarizada de tórax, sin darse cuenta de que, hace solo dos semanas, su médico de cáncer le ordenó una tomografía computarizada de tórax. En este caso, su aseguradora no autorizará previamente la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico especialista en pulmones haya visto la exploración que le hicieron hace dos semanas y crea que es necesaria una exploración adicional.
5. Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha estado recibiendo fisioterapia durante tres meses y solicita autorización para otros tres meses, ¿la fisioterapia realmente está ayudando? Si está haciendo un progreso lento y medible, los tres meses adicionales pueden estar preautorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el fisioterapeuta realmente lo está haciendo sentir peor, es posible que su plan de salud no autorice más sesiones de fisioterapia hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué él o ella piensa en otros tres meses de PT te ayudará.
Preaprobación y protección al consumidor
La aprobación previa es una parte importante del control de costos y la utilizan la mayoría de las aseguradoras de salud, incluidos los programas públicos como Medicaid y Medicare. Pero existen regulaciones para garantizar que los planes de salud aborden las solicitudes de aprobación previa de manera oportuna. Según las reglas federales (que se aplican a todos los planes sin derechos adquiridos), los planes de salud deben tomar decisiones de aprobación previa dentro de los 15 días para la atención que no es de urgencia y dentro de las 72 horas para los procedimientos o servicios que se consideran urgentes.
Y muchos estados tienen protecciones al consumidor aún más fuertes con respecto a las reglas de aprobación previa para los planes de salud. Por ejemplo, Kentucky promulgó una legislación en 2019 que requiere que las aseguradoras respondan a las solicitudes de aprobación previa dentro de las 24 horas para necesidades médicas urgentes y dentro de los cinco días para situaciones no urgentes.
Pero la Asociación Médica Estadounidense ha señalado durante mucho tiempo que los requisitos de aprobación previa son "onerosos y barreras para la prestación de la atención necesaria al paciente". En 2018, la AMA se unió a varias otras organizaciones, incluidos America's Health Insurance Plans (AHIP), para publicar una declaración de consenso con respecto a las reformas al sistema de autorización previa. Pero una encuesta de médicos realizada a fines de 2018 encontró que la mayoría de las disposiciones de la declaración de consenso aún no se habían implementado de manera generalizada en ese momento.
Y según otra declaración de AMA más reciente, este continuó siendo el caso a mediados de 2020. La declaración de la AMA pidió al Congreso que tomara medidas para mejorar la transparencia y la estandarización de las autorizaciones previas, pero la legislación mencionada por la AMA, H.R.3107, no salió del comité en la sesión legislativa de 2020.
Mejorar el proceso de autorización previa sigue siendo un problema que la AMA y sus médicos miembros están tratando de abordar. Existe la preocupación de que los requisitos de aprobación previa son onerosos para los pacientes y los médicos, causan interrupciones en la atención del paciente y no siempre son claros (la mayoría de los médicos informaron que era "difícil determinar" si un tratamiento dado necesitaba autorización previa ).
Pero, por otro lado, las aseguradoras de salud deben tener mecanismos para mantener el gasto bajo control, y eliminar por completo los requisitos de aprobación previa podría resultar en costos de fuga, particularmente para servicios como imágenes y medicamentos especiales. Las partes interesadas están trabajando para encontrar un punto medio sólido que ponga la atención al paciente en primer lugar, pero por el momento, la aprobación previa es una parte muy importante del sistema de seguro médico de EE. UU.
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