Comprensión de las exclusiones del seguro médico y la cobertura acreditable

Muchos estadounidenses tienen problemas relacionados con la salud que las compañías de seguros pueden definir como condiciones preexistentes. Una condición preexistente es un problema de salud que existe.antes desolicita una póliza de seguro médico o se inscribe en un nuevo plan de salud.

Al final del día, las compañías de seguros privadas y los planes de salud son negocios que se centran en sus resultados financieros. Por lo tanto, lo mejor para ellos es excluir a las personas con afecciones preexistentes, imponer un período de espera antes de que comience la cobertura o cobrar primas más altas y gastos de bolsillo para cubrir a las personas con afecciones preexistentes, ya que es probable que esas personas cuesten la aseguradora más en gastos de reclamaciones.

Pero tales disposiciones son impopulares y dificultan que las personas obtengan cobertura médica, razón por la cual varias regulaciones estatales y federales han regulado este tema en la mayoría de los mercados de seguros.

Una afección preexistente puede ser algo tan común como la hipertensión arterial o las alergias, o tan grave como el cáncer, la diabetes tipo 2 o el asma, problemas de salud crónicos que afectan a una gran parte de la población.

Antes de 2014, en la mayoría de los estados, un plan de salud de mercado individual (del tipo que compra usted mismo, en lugar de obtenerlo de un empleador) podría negarle la cobertura para cualquier cosa relacionada con su condición preexistente, cobrarle primas más altas según su historial médico , o incluso rechazar su solicitud por completo.

Si se estaba inscribiendo en el plan de un empleador, se enfrentaba a posibles períodos de espera para la cobertura de afecciones preexistentes si no había mantenido una cobertura continua antes de inscribirse en el nuevo plan.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y las Condiciones Preexistentes

Uno de los sellos distintivos de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible promulgada en marzo de 2010 fue la eliminación de los requisitos de condiciones preexistentes impuestos por los planes de salud.

A partir de septiembre de 2010, a los niños menores de 19 años con afecciones preexistentes no se les puede negar el acceso al plan de salud de sus padres, y las compañías de seguros ya no pueden excluir las afecciones preexistentes de la cobertura médica de un niño.

A partir de enero de 2014, todos los planes de salud médicos importantes nuevos (incluidos los vendidos en el intercambio, así como los planes vendidos fuera del intercambio) debían tener una emisión garantizada, lo que significa que las condiciones preexistentes ya no se pueden tomar en consideración cuando un el solicitante se inscribe.

Las primas solo pueden variar según la edad, el código postal, el consumo de tabaco y el tamaño de la familia. Por lo tanto, una persona en medio de un tratamiento contra el cáncer pagará la misma prima que su vecino de la misma edad que está perfectamente sano, y los tratamientos contra el cáncer estarán cubiertos por el nuevo plan de salud.

Más adelante en este artículo, veremos la expansión de planes que no son de cobertura médica importante (y que continúan excluyendo condiciones preexistentes) bajo la Administración Trump. Pero primero, echemos un vistazo a cómo se trataron las condiciones preexistentes antes de que entraran en vigencia las reformas de la ACA:

La exclusión de condiciones preexistentes pre-ACA

Pre-ACA, una condición preexistente podría afectar su cobertura de seguro de salud. Si estuviera solicitando un seguro en el mercado individual, algunas compañías de seguros de salud lo aceptarían condicionalmente al brindarle un período de exclusión de condición preexistente, o un exclusión de la condición preexistente.

Aunque el plan de salud lo había aceptado y usted estaba pagando sus primas mensuales, no habría tenido cobertura para ningún cuidado o servicio relacionado con su condición preexistente.

Dependiendo de la póliza y las regulaciones de seguros de su estado, este período de exclusión puede variar desde seis meses hasta una exclusión permanente.

Planes de mercado individuales: por ejemplo, Lori era una escritora independiente de 48 años que obtenía cobertura médica en el mercado individual anterior a la ACA. Tiene la presión arterial alta bien controlada con dos medicamentos. Decidió comprar su propio seguro médico que incluía cobertura de medicamentos.

El único plan de salud asequible que pudo encontrar tenía un período de exclusión de 12 meses para su presión arterial alta. Durante los primeros 12 meses de su póliza, se denegaron todos sus reclamos (incluidas las visitas al médico y los medicamentos) relacionados con su presión arterial alta. Sin embargo, durante ese primer año de cobertura, también contrajo gripe y una infección del tracto urinario, las cuales estaban completamente cubiertas porque no eran condiciones preexistentes.

Aunque se utilizaron períodos de exclusión de condiciones preexistentes temporales, también era común ver exclusiones de condiciones preexistentes permanentes en el mercado de seguros médicos individuales. Bajo esas exclusiones, la condición preexistente nunca estaría cubierta por el plan.

Una persona que se rompió un brazo en un accidente de snowboard en su adolescencia y terminó con una barra de titanio en el brazo podría haber recibido un plan en el mercado individual más adelante, pero con una exclusión permanente en todo lo relacionado con la "fijación interna". (es decir, la varilla y cualquier hardware adicional) en su brazo.

Cuando se promulgó la ACA, las exclusiones por afecciones preexistentes se estaban volviendo menos comunes y los aumentos en las tasas de suscripción estaban ocupando su lugar con más frecuencia. Por lo tanto, en el ejemplo de Lori anterior, una compañía de seguros de salud podría haber aceptado cubrir a Lori en su totalidad (incluida su hipertensión), pero con una prima que era un 25 o 50 por ciento más alta que la tasa estándar para alguien de su edad.

Desde que se implementó la ACA, las condiciones preexistentes ya no son un factor en el precio o la elegibilidad, y las solicitudes de seguro ya no preguntan sobre el historial médico cuando las personas se inscriben.

Planes patrocinados por el empleador: si estaba obteniendo un seguro en su trabajo, dependiendo de su empleador y los planes de salud ofrecidos, es posible que haya tenido un período de exclusión preexistente. Sin embargo, el período de exclusión se limitó a 12 meses (18 meses si se inscribió tarde en el plan de salud) y solo se aplicó a afecciones de salud para las cuales buscó tratamiento en los 6 meses antes de inscribirse en el plan de salud (estas protecciones mejoradas bajo el -los planes de salud patrocinados se debían a HIPAA, que se analiza a continuación).

Por ejemplo, Mike, de 34 años, consiguió un nuevo trabajo después de estar desempleado y sin seguro durante casi un año. Su nueva empresa permitió a los empleados participar en su plan de salud al final del primer período de pago. Mike tenía asma leve y sufrió una lesión en la rodilla jugando baloncesto cuando tenía 20 años.

En los seis meses anteriores al momento en que se inscribió en el plan de salud de su empleador, no tuvo visitas al médico y no tomó ningún medicamento. Por lo tanto, no estuvo sujeto a ningún período de exclusión por sus condiciones preexistentes.

Poco después de que comenzó a trabajar, su asma empeoró, pero estaba completamente cubierto para toda su atención relacionada con el asma porque no se consideraba una afección preexistente ya que no había recibido tratamiento para ella en los seis meses anteriores a la inscripción. en el plan de su empleador.

Ahora que se implementó la ACA, ya no importa si Mike tenía cobertura antes de unirse al plan de su nuevo empleador, o si buscó tratamiento por alguna condición médica en los meses antes de unirse al plan; sus condiciones preexistentes están cubiertas de cualquier manera. .

HIPAA y cobertura acreditable

En 1996, el Congreso aprobó la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA), una ley que brinda una protección significativa para usted y los miembros de su familia, particularmente cuando se inscribe en un plan ofrecido por un empleador. Estas protecciones incluyen:

• Límites en el uso de exclusiones por condiciones preexistentes en planes de salud patrocinados por el empleador.
• Evita que los planes de salud patrocinados por el empleador lo discriminen al denegarle cobertura o cobrarle más por la cobertura en función de sus problemas de salud o los de un miembro de su familia.
• Por lo general, garantiza que si compra un seguro médico, puede renovar su cobertura independientemente de las condiciones de salud de su familia.

Aunque la HIPAA no se aplica en todas las situaciones, la ley facilitó que las personas cambiaran de un plan de salud patrocinado por el empleador a otro, independientemente de las condiciones preexistentes.

Y aunque las protecciones de HIPAA no se extendían a la cobertura del mercado individual privado, algunos estados habían adoptado regulaciones que permitían a las personas elegibles para HIPAA comprar cobertura de emisión garantizada en el mercado individual (elegible para HIPAA significa que la persona tenía al menos 18 meses de cobertura acreditable sin una brecha de más de 63 días, y la cobertura acreditable más reciente fue bajo un plan patrocinado por el empleador, un plan del gobierno o un plan de la iglesia; además, la persona debe haber agotado COBRA si estaba disponible y no puede ser elegible para Medicare o Medicaid).

Pero en la mayoría de los estados, antes de 2014, si las personas elegibles para HIPAA necesitaban comprar su propio seguro de salud y tenían condiciones preexistentes, su única opción de emisión garantizada era el grupo estatal de alto riesgo.

Aunque la Administración Trump y los republicanos en el Congreso intentaron (sin éxito) derogar y reemplazar la ACA en 2017, la derogación de la ACA no habría afectado a la HIPAA, que es anterior a la ACA en casi dos décadas.

Cobertura acreditable

Una característica importante de HIPAA se conoce como cobertura acreditable. La cobertura acreditable es la cobertura de seguro médico que tenía antes de inscribirse en su nuevo plan de salud, siempre que no haya sido interrumpida por un período de 63 días o más.

La cantidad de tiempo que tuvo una cobertura de seguro de salud “acreditable” podría usarse para compensar un período de exclusión de condiciones preexistentes en su nuevo plan de salud patrocinado por el empleador antes de que la ACA eliminara los períodos de exclusión de condiciones preexistentes.

En resumen: si tenía al menos 18 meses de cobertura de salud en su trabajo anterior y se inscribió en su nuevo plan de salud patrocinado por su empleador sin una interrupción de 63 días o más, su nuevo plan de salud no podría someterlo a una exclusión de la condición existente. Esta protección al consumidor ya estaba en vigor antes de la ACA, y los esfuerzos para derogar y reemplazar la ACA (en 2017 pero también los esfuerzos futuros potenciales) no afectarían esta disposición, ya que es parte de la HIPAA en lugar de la ACA .

Por ejemplo, Greg decidió cambiar de trabajo para obtener mejores oportunidades de promoción. Trabajó con un reclutador y encontró un nuevo trabajo, que comenzó dos semanas después de renunciar a su puesto anterior. Su nuevo trabajo le ofrecía un seguro médico similar, disponible después del primer mes de trabajo, y se inscribió en un plan familiar. Aunque Greg gozaba de buena salud, su esposa tenía diabetes tipo 2 y uno de sus hijos tenía asma.

Greg había trabajado para su empresa anterior durante 2 años, tiempo durante el cual su familia estaba cubierta por el plan de ese empleador. No tuvo cobertura durante las dos semanas que estuvo entre trabajos y durante el primer mes de su nuevo trabajo, pero su duración sin seguro fue de menos de 63 días. Entonces, a pesar de las condiciones de salud preexistentes en su familia, el plan de salud de Greg no pudo imponer un período de exclusión de condiciones preexistentes.

Ahora que se ha implementado la ACA, el empleador de Greg no puede imponer períodos de espera por condiciones preexistentes a los nuevos afiliados, independientemente de su historial médico o historial de seguro médico. Pero incluso sin la ACA, la familia de Greg habría estado protegida de las exclusiones por afecciones preexistentes y los períodos de espera, gracias a la HIPAA.

Condiciones preexistentes y la administración Trump

En 2016, el ex presidente Trump hizo campaña con la promesa de derogar y reemplazar la ACA. Asumió el cargo con una mayoría republicana tanto en la Cámara como en el Senado, y los legisladores republicanos presionaron por la derogación de la ACA durante el mandato de la administración Obama.

Pero una vez que la realidad de la derogación estuvo al alcance, los líderes republicanos en el Congreso no pudieron obtener el apoyo suficiente para aprobar ninguno de los proyectos de ley de derogación de la ACA que se consideraron en 2017. La Cámara aprobó la Ley de Atención Médica Estadounidense para derogar partes de la ACA, pero varias versiones del proyecto de ley no se aprobaron en el Senado, por lo que la medida nunca se promulgó.

La ACA no ha sido derogada: A partir de 2021, la única disposición de la ACA que había sido derogada era la sanción por mandato individual, con la derogación efectiva a partir de 2019. Las personas que no estaban aseguradas en 2018 todavía están sujetas a una sanción, pero aquellos que no tenían seguro en 2019 y más allá no se enfrentarán a una sanción, a menos que su estado implemente una. (Massachusetts ya tenía un mandato individual antes de la ACA; DC, Nueva Jersey, Rhode Island, California y Vermont tienen mandatos individuales a partir de 2020).

Algunos de los impuestos de la ACA (el impuesto a los dispositivos médicos, el impuesto Cadillac y el impuesto al seguro médico) fueron derogados por el Congreso en 2019, y las derogaciones entraron en vigencia en 2020 y 2021.

Y todas las protecciones al consumidor de la ACA, incluidas las disposiciones relacionadas con las condiciones preexistentes, están intactas a partir de 2018. De hecho, fueron los gritos de guerra sobre las preocupaciones sobre las condiciones preexistentes las que condenaron los esfuerzos de derogación de la ACA en 2017, con millones de personas contactando a los legisladores y expresando su preocupación de que debilitar o derogar la ACA nos devolvería a los días de exclusiones por condiciones preexistentes y preguntas intrusivas sobre el historial médico en las solicitudes de seguro médico.

Los planes que excluyen las condiciones preexistentes son cada vez más frecuentes debido a las nuevas regulaciones federales. Por el momento, la ACA está intacta y los principales esfuerzos legislativos para derogarla y reemplazarla se han suspendido en gran medida. Es probable que ese siga siendo el caso durante al menos los próximos años, desde que los demócratas obtuvieron nuevamente el control de la Cámara de Representantes en las elecciones de 2020.

La Administración Trump implementó nuevas regulaciones que hicieron más accesible la cobertura de salud que no cumple con la ley ACA. Esto incluye planes de salud de asociaciones para pequeñas empresas y propietarios únicos, y planes de salud a corto plazo para individuos.

Planes de salud de la asociación: con un acceso ampliado a los planes de salud de la asociación, propuesto por la Administración Trump a principios de 2018 y finalizado en junio de 2018, los grupos pequeños y las personas que trabajan por cuenta propia pueden obtener cobertura bajo las reglas de grupos grandes, que son mucho más relajadas que un grupo pequeño y reglas de mercado individuales en términos de cumplimiento de la ACA.

En términos de condiciones preexistentes, los planes para grupos grandes no tienen que incluir cobertura para todos los beneficios de salud esenciales de la ACA, y las aseguradoras para grupos grandes pueden basar las primas en el historial médico del grupo, lo cual no está permitido en los mercados individuales o de grupos pequeños. .

Planes de salud a corto plazo: además, las nuevas regulaciones para los planes de salud a corto plazo, que se finalizaron en agosto de 2018 y entraron en vigencia en octubre de 2018, permiten a las aseguradoras ofrecer planes de "corto plazo" con plazos iniciales de hasta 364 días. y una duración total, incluidas las renovaciones, de hasta tres años.

Los estados aún pueden imponer regulaciones más estrictas, y aproximadamente la mitad de los estados lo hacen (puede hacer clic en un estado en este mapa para ver cómo se regulan los planes de salud a corto plazo dentro del estado). Pero en los estados que no tienen sus propias regulaciones, los planes a corto plazo pueden verse potencialmente como una alternativa a los principales seguros médicos, aunque una alternativa que ofrece una cobertura mucho menos sólida, pero a un precio más bajo.

La definición de hasta 364 días ya se usaba a nivel federal antes de 2017, pero la administración de Obama cambió la definición para que los planes a corto plazo no pudieran tener una duración de más de tres meses (se finalizó la regla de administración de Obama). en 2016, pero no entró en vigor hasta 2017). Pero la nueva regla que permite que los planes a corto plazo tengan una duración total de hasta tres años fue nueva bajo la Administración Trump.

Esto es importante porque los planes a corto plazo siempre han estado exceptuados de las reglas de la ACA, pueden basar la elegibilidad en el historial médico y tienden a tener exclusiones generales para todo lo relacionado con una afección preexistente.

Permitir que las personas mantengan estos planes hasta por tres años (en los estados donde las aseguradoras ofrecen esa opción) significa que más personas tendrán cobertura bajo planes que no cubren condiciones preexistentes.

Obviamente, esos planes solo atraerán a las personas sanas, dejando a las personas más enfermas en el grupo de seguros que cumplen con la ACA. Eso, a su vez, aumentará las primas en el mercado que cumple con la ACA (este fue un factor claramente definido que impulsó los aumentos de tarifas para el seguro de salud del mercado individual de 2019 en todo el país). Pero los planes que cumplen con ACA continuarán cubriendo condiciones preexistentes.

Incluso antes de que la administración Obama limitara los planes a corto plazo a tres meses, algunos estados no los permitían en absoluto, y otros estados los limitaban a seis meses de duración (el número de estados con restricciones sobre la duración de los planes a corto plazo ha aumentó en 2018, con varios estados rechazando las nuevas reglas federales). Pero independientemente de la disponibilidad, las personas que compran un seguro a corto plazo no se consideran aseguradas a los ojos de la ACA.

El seguro de atención médica a corto plazo estaba sujeto a la sanción por mandato individual de la ACA. Pero esa multa ya no se aplica a partir de 2019, ya que fue derogada prospectivamente como parte de la ley de impuestos del Partido Republicano. Por lo tanto, aunque algunas personas pueden haber evitado los planes a corto plazo antes de 2017 porque querían evitar las ACA. sanción por mandato individual, ese incentivo ya no se aplica a partir de 2019.

Para ser claros, las personas aún podrán acceder a la cobertura de mercado individual que incluye las protecciones de afecciones preexistentes de la ACA. Pero cuando los intentos legislativos de derogar la ACA no tuvieron éxito, la Administración Trump comenzó a trabajar para relajar las reglas a través de acciones regulatorias. Y cuando los planes que no cubren condiciones preexistentes y / o beneficios de salud esenciales se hacen más accesibles, los consumidores tienen la responsabilidad de asegurarse de que comprendan completamente el plan que están comprando.