Los cónyuges suelen estar cubiertos por la misma póliza de seguro médico. Pero eso no siempre es posible, ni es siempre la opción que tiene más sentido. Echemos un vistazo a las reglas que se aplican a la cobertura del cónyuge y las preguntas que debe hacer antes de decidir si usted y su cónyuge deben, o pueden, tener la misma póliza de seguro médico.
joeyful / Creative RF / Getty ImagesExposición de desembolso personal
Las familias deben considerar la exposición total de desembolso personal de cualquier plan o planes de salud que tengan o estén considerando. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) impuso un límite superior a los costos totales de bolsillo (para el tratamiento dentro de la red de los beneficios de salud esenciales), que el Departamento de Salud y Servicios Humanos ajusta por inflación cada año.
En 2021, el límite superior para los gastos de bolsillo es de $ 8,550 para una sola persona y $ 17,100 para una familia (estos límites no se aplican a planes de salud con derechos adquiridos o con derechos adquiridos).
Pero el límite de gastos de bolsillo de la familia solo se aplica a los miembros de la familia que están cubiertos por una sola póliza. Si la familia se divide en varios planes, incluido el seguro patrocinado por el empleador o la cobertura de mercado individual, los límites de gastos de bolsillo de la familia se aplican por separado para cada póliza.
Entonces, si una familia opta por tener un cónyuge en un plan y el otro cónyuge en un plan separado con los hijos de la pareja, cada plan tendrá su propio límite de desembolso personal y la exposición total podría ser mayor de lo que sería si toda la familia estaba en un plan.
Tenga en cuenta que Medicare Original no tiene ningún límite en los costos de bolsillo, y esto no cambió con la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio; los afiliados a Medicare Original necesitan cobertura complementaria, ya sea un plan Medigap, un plan Medicare Advantage, o cobertura de un empleador actual o anterior, para limitar los gastos de bolsillo.
Necesidades sanitarias
Si uno de los cónyuges está sano y el otro tiene afecciones médicas importantes, la mejor decisión financiera podría ser tener dos pólizas separadas.
El cónyuge sano puede elegir un plan de menor costo con una red de proveedores más restrictiva y una mayor exposición de gastos de bolsillo, mientras que el cónyuge con afecciones médicas puede querer un plan de mayor costo que tenga una red de proveedores más extensa y menores gastos de desembolso. -costos de bolsillo.
Este no siempre será el caso, especialmente si uno de los cónyuges tiene acceso a un plan de alta calidad patrocinado por el empleador que los cubrirá a ambos con una prima razonable. Pero dependiendo de las circunstancias, algunas familias consideran que es prudente elegir planes separados según las necesidades médicas específicas.
Implicaciones para las cuentas de ahorro para la salud
Si tiene una cuenta de ahorros para la salud (HSA) o está interesado en tener una, querrá estar al tanto de las implicaciones de tener planes de seguro de salud separados.
En 2021, puede contribuir hasta $ 7,200 a una cuenta de ahorros para la salud si tiene cobertura "familiar" en virtud de un plan de salud con deducible alto (HDHP) calificado para una HSA. Cobertura familiar significa que al menos dos miembros de la familia están cubiertos por el plan (es decir, cualquier otra cobertura que no sea "individual" según el HDHP). Si tiene un plan calificado para una HSA en el que es el único miembro asegurado, su límite de contribución a la HSA en 2021 es de $ 3,600.
Es importante comprender que, aunque los HDHP pueden brindar cobertura familiar, las HSA no pueden ser de propiedad conjunta. Entonces, incluso si toda su familia está en un HDHP y realiza la contribución familiar a una sola HSA, será propiedad de un solo miembro de la familia. Si usted y su cónyuge desean tener sus propias HSA, cada uno puede establecer una y dividir la contribución familiar total entre las dos cuentas (tenga en cuenta que, aunque las HSA no son de propiedad conjunta, puede retirar dinero para cubrir los costos médicos de su cónyuge o dependientes, al igual que puede hacerlo para sus propios gastos médicos).
Si uno de ustedes tiene un plan calificado para HSA (sin miembros de la familia adicionales en el plan) y el otro tiene un plan de seguro médico que no califica para HSA, su contribución a la HSA se limitará a la cantidad individual.
Seguro médico patrocinado por el empleador
Casi la mitad de todos los estadounidenses obtienen su seguro médico de un plan patrocinado por el empleador, con mucho el tipo de cobertura más grande.Si ambos cónyuges trabajan para empleadores que ofrecen cobertura, cada uno puede tener su propio plan.
Si los empleadores ofrecen cobertura a los cónyuges, la pareja puede decidir si tiene sentido tener sus propios planes o agregar a un cónyuge al plan patrocinado por el empleador del otro. Pero hay varias cosas que debe tener en cuenta al decidir el mejor curso de acción:
No se requiere cobertura conyugal
Los empleadores no están obligados a ofrecer cobertura a los cónyuges. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que los grandes empleadores (50 o más trabajadores) ofrezcan cobertura a sus empleados de tiempo completo y a sus hijos dependientes. Pero no existe ningún requisito de que los empleadores ofrezcan cobertura a los cónyuges de los empleados.
Dicho esto, la mayoría de los empleadores que ofrecen cobertura permiten que los cónyuges se inscriban en el plan. Algunos empleadores ofrecen cobertura para el cónyuge solo si el cónyuge no tiene acceso a su propio plan patrocinado por el empleador.
Fallo familiar
Según la ACA, la cobertura que ofrecen los grandes empleadores a sus empleados de tiempo completo debe considerarse asequible o, de lo contrario, el empleador enfrenta la posibilidad de sanciones económicas. Pero la determinación de la asequibilidad se basa en el costo de la prima del empleado,independientemente del costo de agregar dependientes o un cónyuge al plan.
Esto se conoce como el problema técnico de la familia, y hace que algunas familias enfrenten costos significativos para agregar a la familia al plan patrocinado por el empleador, pero tampoco son elegibles para los subsidios en el intercambio.
Los empleadores a menudo soportan los costos
Pero muchos empleadoreshacerpagar la mayor parte del costo para agregar miembros a la familia, aunque no estén obligados a hacerlo. En 2020, las primas totales promedio para la cobertura familiar bajo los planes patrocinados por el empleador fue de $ 21,342, y los empleadores pagaron un promedio de casi el 74% de ese costo total.
Pero la cantidad que pagan los empleadores varía considerablemente según el tamaño de la organización; es mucho menos probable que las empresas más pequeñas paguen una parte significativa de la prima para agregar dependientes y cónyuges a la cobertura de sus empleados.
Recargos conyugales
Algunos empleadores agregan recargos a las primas para los cónyuges si el cónyuge tiene una opción de cobertura en su propio lugar de trabajo. En 2020, alrededor del 13% de los empleadores cobraron un recargo adicional, además de las primas regulares, si el cónyuge de un empleado tenía una opción de cobertura de su propio empleador, pero la rechazaba y optaba por estar cubierto por el plan de su cónyuge.
Si su empleador hace esto, el costo total deberá tenerse en cuenta cuando calcule los números para ver si es mejor tener a ambos cónyuges en el mismo plan o que cada cónyuge use su propio plan patrocinado por el empleador.
Estas son preguntas que querrá abordar con su departamento de recursos humanos durante el período inicial de inscripción al plan de salud y su período anual de inscripción abierta. Cuanto más comprenda la posición de su empleador sobre la cobertura del cónyuge (y la posición del empleador de su cónyuge), mejor preparado estará para tomar una decisión.
Seguro médico individual
Si compra su propio seguro médico, ya sea a través del intercambio de seguros médicos (también conocido como mercado de seguros médicos) o fuera del intercambio, se encuentra en lo que se conoce como mercado individual (a veces llamado mercado individual / familiar). Tiene la opción de poner a ambos cónyuges en un plan o seleccionar dos planes diferentes.
Puede elegir planes separados incluso si se inscribe en el intercambio con subsidios premium. Para calificar para los subsidios, los afiliados casados deben presentar una declaración de impuestos conjunta, pero no tienen que estar en el mismo plan de seguro médico. El intercambio calculará el monto total de su subsidio en función de los ingresos de su hogar y lo aplicará a las pólizas que seleccione.
Conciliará los subsidios en su declaración de impuestos de la misma manera que lo haría si tuviera una póliza que cubra a su familia, y el monto total del subsidio que reciba será el mismo que si estuvieran juntos en un plan (el monto que paga en primas será diferente, sin embargo, ya que el costo total previo al subsidio para los dos planes probablemente será diferente del costo total previo al subsidio para tener a ambos cónyuges en un plan).
También puede optar por que uno de los cónyuges obtenga un plan de intercambio y el otro un plan fuera de intercambio. Esto podría ser algo a considerar si, por ejemplo, uno de los cónyuges está recibiendo tratamiento médico de proveedores que solo están dentro de la red con proveedores fuera de la central.
Pero tenga en cuenta que no hay subsidios disponibles fuera del intercambio, por lo que el cónyuge con un plan fuera del intercambio pagará el precio total de la cobertura.
Y aunque el cónyuge con cobertura de intercambio todavía es elegible para recibir subsidios basados en el ingreso total del hogar y el número de personas en el hogar, el monto total del subsidio podría ser considerablemente menor de lo que hubiera sido si ambos cónyuges se hubieran inscrito en un plan a través del intercambio. Aquí hay un artículo que ilustra cómo funciona esto.
Si uno de los cónyuges tiene acceso a un plan asequible patrocinado por el empleador y el otro cónyuge es elegible para ser agregado a ese plan, pero elige comprar un plan de mercado individual en su lugar, no hay subsidios de primas disponibles para compensar el costo del plan individual.
Esto se debe a que los subsidios no están disponibles para las personas que tienen acceso a una cobertura asequible patrocinada por el empleador y la determinación de la asequibilidad se basa solo en el costo de la cobertura del empleado, independientemente de cuánto cueste agregar miembros de la familia.
Seguro médico patrocinado por el gobierno
En algunos casos, uno de los cónyuges puede ser elegible para un seguro médico patrocinado por el gobierno, mientras que el otro no. Algunos ejemplos incluyen:
- Uno de los cónyuges cumple 65 años y es elegible para Medicare, mientras que el otro aún es menor de 65. Incluso una vez que ambos cónyuges son elegibles para Medicare, toda la cobertura de Medicare es individual, en lugar de familiar. Cada cónyuge tendrá una cobertura separada bajo Medicare, y si desea una cobertura complementaria (ya sea a través de un plan Medicare Advantage que reemplaza al Medicare Original, o Medigap y Medicare Parte D para complementar el Medicare Original), cada cónyuge tendrá su propia póliza.
- Uno de los cónyuges está discapacitado y califica para Medicaid o Medicare, mientras que el otro está capacitado.
- Una mujer embarazada puede calificar para Medicaid o CHIP (las pautas varían según el estado), mientras que su cónyuge no.
Cuando uno de los cónyuges es elegible para un seguro médico patrocinado por el gobierno, el otro puede seguir teniendo un seguro médico privado. Este tipo de situación puede cambiar con el tiempo.
Por ejemplo, es posible que una mujer embarazada ya no califique para Medicaid o CHIP después de que nazca el bebé, y es posible que deba regresar a un plan de seguro médico privado en ese momento.
Una palabra de Verywell
No existe una solución única para todos en términos de si los cónyuges deben tener el mismo plan de seguro médico. En algunos casos, no tienen acceso a los mismos planes y, en otros casos, es ventajoso para ellos tener planes separados, por diversas razones.
