Promulgada por el presidente Barack Obama en 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible, generalmente conocida como Ley de Atención Médica Asequible o ACA, es responsable de las reformas más radicales del sistema de salud de los Estados Unidos desde la aprobación de Medicare y Medicaid en 1965 .
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Muy disputados a lo largo de las líneas partidistas, los republicanos se opusieron a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, usando burlonamente el término Obamacare para describir la Ley. Pero debe tenerse en cuenta que, aunque ningún republicano votó por el proyecto de ley final, el proceso de creación de la ACA fue muy bipartidista. Para 2012, el presidente Obama había adoptado el término Obamacare, y ahora es ampliamente utilizado tanto por los partidarios como por los opositores de la ley. Pero la controversia sobre la ACA continuó después de su aprobación, con numerosos desafíos judiciales a la ley.
QuéSonlas Reformas?
La ACA implementó una amplia gama de reformas. Algunos están más detrás de escena, incluidas las reformas de pago, la eficiencia en el sistema de Medicare y un enfoque en la atención basada en el valor. Pero muchas de las reformas han cambiado significativamente el panorama del seguro médico en Estados Unidos, incluida la cobertura, el acceso y la asequibilidad. La mayor parte de estas reformas orientadas al consumidor se han aplicado al mercado individual y, en cierta medida, al mercado de grupos pequeños. Pero también ha habido cambios en el mercado de grupos grandes y para Medicare y Medicaid. Aquí hay un resumen de algunos de los cambios más importantes (tenga en cuenta que los planes con derechos adquiridos y derechos adquiridos están exentos de muchos, pero no todos, de los requisitos de la ACA):
Cobertura de emisión garantizada en el mercado individual
Todos los planes de salud médicos importantes adquiridos desde 2014 tienen una emisión garantizada. La ACA evita que las aseguradoras se nieguen a cubrir a las personas con una afección preexistente o que les cobren primas más altas debido a una afección preexistente. Esto es cierto tanto dentro como fuera de los intercambios y representa un cambio significativo con respecto a cómo funcionaba el mercado individual antes de 2014 en casi todos los estados. [Tenga en cuenta que, si bien los planes de salud a corto plazo a veces se denominan planes médicos importantes, no están regulados por la ACA y aún utilizan la suscripción médica].
Intercambios de seguros médicos
La creación de intercambios de seguros médicos, o mercados, donde los individuos y las familias, y en algunos estados, las pequeñas empresas, pueden comprar planes de seguro médico calificados de emisión garantizada. Tenga en cuenta que solo hay un intercambio oficial en cada estado. En la mayoría de los estados, es CuidadoDeSalud.gov, pero DC y 12 estados tienen intercambios completamente administrados por el estado y usan sus propios sitios web para inscribirse. Los planes médicos principales individuales también se pueden comprar directamente de las compañías de seguros (con la excepción de DC, donde todos los planes se venden a través del intercambio), y la cobertura aún está garantizada.
Períodos de inscripción limitados
Independientemente de si la cobertura médica principal individual se compra a través del intercambio o directamente de una aseguradora, solo está disponible durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial (con la excepción de Nevada, donde se puede comprar durante todo el año pero con un período de espera antes entra en vigor). Antes de la ACA, la cobertura médica principal individual se podía comprar en cualquier momento, pero los solicitantes estaban sujetos a la suscripción médica en casi todos los estados.
Subsidios Premium
La ACA ofrece a los compradores de ingresos bajos y medios subsidios (créditos fiscales para las primas) para que la compra de un seguro médico sea más asequible. Para ser elegible para estos subsidios de prima, los afiliados no pueden tener ingresos superiores al 400% del nivel de pobreza, o $ 103,000 para una familia de cuatro en 2020. No hay asistencia financiera disponible por encima del 400% del nivel de pobreza (a menos que esté en California , donde un programa estatal complementa los subsidios federales), por lo que la asequibilidad del seguro médico es mucho más subjetiva para las personas con ingresos por encima de ese nivel.
Reducciones de costos compartidos
También hay subsidios para reducir los costos de bolsillo para los afiliados elegibles que seleccionan planes plateados en el intercambio (los ingresos no pueden exceder el 250 por ciento del nivel de pobreza o $ 64,375 para una familia de cuatro en 2019). Estos subsidios ayudan a mejorar el acceso a la atención médica al reducir la cantidad de dinero que los afiliados tienen que pagar cuando reciben atención médica.
Mandato individual
Para los años tributarios del 2014 al 2018, la ACA también impuso una multa tributaria a aquellos que permanecieron sin seguro; la sanción entró en vigor en 2014 y aumentó gradualmente hasta su nivel máximo en 2016. Pero aunque todavía existe una ley que exige que la mayoría de los estadounidenses mantengan una cobertura mínima de seguro médico esencial, la sanción por incumplimiento se redujo a $ 0 a partir de enero de 2019 , según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos (HR1) que se promulgó a fines de 2017. Las personas ya no están sujetas a sanciones por no tener seguro a menos que vivan en uno de los estados donde los mandatos (y sanciones) individuales basados en el estado se han aplicado.
Eliminación de límites anuales y de por vida
La ACA eliminó los límites de dólares anuales y de por vida sobre cuánto pagará una compañía de seguros por la atención médica cubierta de un asegurado (beneficios de salud esenciales) y limita los gastos máximos de bolsillo. Los planes de salud para grupos grandes no están obligados a cubrir todos los beneficios de salud esenciales (sin embargo, la mayoría lo hace), pero para los beneficios de salud esenciales que sí cubren, no pueden imponer límites en dólares sobre cuánto pagarán por esos servicios.
Beneficios esenciales para la salud
La ACA requiere que los planes de seguro médico en los mercados individuales y de grupos pequeños cubran diez beneficios de salud esenciales. Una de las categorías de beneficios de salud esenciales es la atención preventiva, y se requiere que se cubra una amplia gama de servicios de atención preventiva sin costo compartido. Aunque los planes para grupos grandes no están obligados a cubrir la lista completa de beneficios de salud esenciales, los planes para grupos grandes sin derechos adquiridos deben cubrir la atención preventiva sin costos compartidos.
Requisitos de valor actuarial
En los mercados individuales y de grupos pequeños, todos los planes emitidos desde 2014 (con la excepción de los planes catastróficos en el mercado individual) deben encajar en uno de los cuatro niveles "metálicos" que se determinan con base en el valor actuarial.
Mandato del empleador
La ACA requiere que los grandes empleadores, aquellos con 50 o más empleados equivalentes a tiempo completo, ofrezcan un seguro médico asequible y de valor mínimo a todos los empleados a tiempo completo (más de 30 horas por semana) o se arriesguen a recibir una multa según la disposición de responsabilidad compartida del empleador. Los empleadores deben asegurarse de que la cobertura se considere asequible para el empleado, pero no existe una prueba de asequibilidad para el costo de cubrir a los miembros de la familia bajo el plan. Debido a cómo funciona esto y cómo se determina la disponibilidad del subsidio en los intercambios, algunas personas no pueden obtener una cobertura asequible debido a lo que se conoce como "falla familiar".
Expansión de Medicaid y transición a elegibilidad basada en MAGI
Medicaid ha cubierto históricamente a estadounidenses de bajos ingresos y bajos activos que también estaban embarazadas, eran niños, padres de niños menores, discapacitados o ancianos. La ACA pidió una expansión de Medicaid para cubrir a los adultos de 19 a 64 años (incluidos aquellos que no tienen hijos y no están embarazadas o discapacitadas) con ingresos tan altos como el 138% del nivel de pobreza (133% más un 5% sin tener en cuenta los ingresos ). La ley también hizo la transición de algunas poblaciones de Medicaid a un sistema de elegibilidad que solo considera los ingresos, sin tener en cuenta los activos. Pero un fallo de la Corte Suprema en 2012 hizo que la expansión de Medicaid fuera opcional para cada estado, y todavía hay 14 estados (a partir de 2019) que no han tomado medidas para expandir Medicaid. Como resultado, hay 2.5 millones de estadounidenses atrapados en la brecha de cobertura de Medicaid: sus ingresos son demasiado bajos para los subsidios de primas, pero tampoco son elegibles para Medicaid.
Mejoras a Medicare
La ACA ha cerrado gradualmente el período sin cobertura de la Parte D de Medicare y ha agregado nuevos beneficios de atención preventiva a Medicare.
Algunas partes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio se han retrasado o eliminado
Algunas partes de la ACA nunca se implementarán: como se señaló anteriormente, la Corte Suprema denegó una disposición que habría retirado los fondos federales de Medicaid a los estados que no ofrecían Medicaid a más personas. La mayoría de los estados han expandido Medicaid de todos modos, pero algunos continúan resistiéndose a la expansión, dejando a 2.5 millones de personas en 14 estados esencialmente sin acceso realista a la cobertura.
Además, el Congreso derogó la disposición de atención a largo plazo de la ACA, conocida como Ley CLASS, en enero de 2013, después de que el Departamento de Salud y Servicios Humanos determinara que no era viable.
Numerosos aspectos de la ACA se retrasaron, incluida la disposición de responsabilidad compartida del empleador (entró en vigencia en 2015, en lugar de 2014, y no se implementó por completo hasta 2016), el impuesto Cadillac (que ahora entrará en vigencia en 2022, pero probablemente para ser derogado antes de esa fecha), y la terminación de los planes sin derechos adquiridos, que no cumplen con la ley ACA que se emitieron antes de 2014 (estos planes son de transición o "abuela", y se les permite continuar en vigor hasta finales de 2020, a discreción de los estados y las aseguradoras de salud).
Y aunque el mandato individual (disposición de responsabilidad compartida individual) se implementó y continúa existiendo, el impuesto recaudado por el IRS por incumplimiento se eliminó después de fines de 2018, según los términos de la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos del Partido Republicano. Esto resultó en primas de seguro de salud más altas en 2019, ya que las aseguradoras sabían que las personas con más probabilidades de dejar su cobertura serían las que estaban sanas, es decir, las personas que más se necesitan para equilibrar la salud general de la población. grupo de riesgo.
Desafíos legales en curso
La ACA ha soportado numerosos desafíos legales a lo largo de los años. En 2018, se presentó una demanda (Texas v.Azar) que amenazaba con revocar toda la ley. La demanda surgió del hecho de que una demanda anterior (aquella en la que la Corte Suprema dictaminó en 2012 que la ACA era constitucional pero que los estados no podían ser obligados a expandir Medicaid o perder su financiamiento federal de Medicaid) determinó que el mecanismo de ejecución para el El mandato individual constituía un impuesto más que una sanción.
Ese impuesto fue eliminado (a partir de enero de 2019) por el proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano que se promulgó a fines de 2017. Poco después, un grupo de 20 estados liderados por el Partido Republicano presentó una demanda para revocar la ACA, argumentando que sin el impuesto, el resto de la ley podría ya no se considerará constitucional. Los académicos legales en general estuvieron de acuerdo en que esto era una exageración, pero en diciembre de 2018, un juez federal dictaminó que la ACA debería ser anulada.
Bajo la administración Trump, el Departamento de Justicia se negó a defender la ACA y estuvo de acuerdo con el fallo del juez: que la ACA debería ser anulada por completo. Los argumentos orales en la apelación se escucharon en julio de 2019.Más tarde ese año, un tribunal federal de apelaciones dictaminó que la ley que exige el seguro médico era inconstitucional sin una multa fiscal, pero no invalidaba el resto de la ley, sino que la devolvía al tribunal inferior.
Bajo la administración de Biden, el Departamento de Justicia cambió su postura sobre la ACA y defendió la capacidad de la ACA para permanecer sin el mandato. La Corte Suprema escuchó los argumentos orales en noviembre de 2020 y se espera que emita una decisión en junio de 2021.
