Cirugía de varicocele: todo lo que necesita saber

Una varicocelectomía es una cirugía que se realiza para tratar un varicocele, una afección en la cual las venas dentro del escroto (llamado plexo pampiniforme) se agrandan de manera anormal. La cirugía generalmente se realiza cuando la hinchazón de las venas causa dolor crónico o infertilidad masculina. Aunque es eficaz para aliviar el dolor testicular, sigue habiendo un debate considerable sobre la eficacia de la cirugía de varicocele para restaurar la fertilidad masculina.

¿Qué es la cirugía de varicocele?

La cirugía de varicocele, también conocida como varicocelectomía, describe tres técnicas quirúrgicas diferentes que normalmente se realizan de forma ambulatoria.Tanto los hombres como los niños pueden ser candidatos para el tratamiento.

Cada tipo de cirugía tiene como objetivo restaurar el flujo sanguíneo normal al testículo bloqueando o cortando estas venas agrandadas. Al restaurar el flujo sanguíneo normal, el entorno alrededor del testículo también se vuelve más propicio para la producción de testosterona y hormonas. Las opciones quirúrgicas incluyen:

• Varicocelectomía microquirúrgica: cirugía abierta que aborda la obstrucción a través de una incisión en la ingle. El flujo sanguíneo se redirige cuando se sujetan o amarran las venas anormales.
• Varicocelectomía laparoscópica: procedimiento laparoscópico similar a la varicocelectomía microquirúrgica que accede a la obstrucción a través de una o varias incisiones diminutas en el abdomen.

Embolización percutánea: procedimiento mínimamente invasivo en el que se introduce un tubo estrecho a través de una vena del cuello o la ingle hasta la ubicación de las venas testiculares dentro del abdomen. Usando productos químicos o pequeñas espirales de metal, las venas se bloquean para que el flujo sanguíneo se pueda desviar a las venas normales.

Se sabe que la varicocelectomía microquirúrgica a través de una incisión subinguinal (parte inferior de la ingle) tiene los mejores resultados y, por lo tanto, es el procedimiento de elección para tratar los varicoceles sintomáticos. Las cirugías las realizan urólogos y la embolización percutánea la realizan radiólogos intervencionistas.

Contraindicaciones

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la cirugía de varicocele distintas de las asociadas con la cirugía en general (como una infección actual, reacciones adversas a la anestesia o desnutrición grave).

No todos los varicocele requieren cirugía. La mayoría de los varicoceles de bajo grado no presentarán síntomas ni causarán problemas con la fertilidad o los niveles de hormonas. La investigación muestra que la reparación de varicoceles de grado superior tiene más beneficios para el paciente.

Una opinión del comité de 2014 emitida por la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva desaconseja la cirugía en hombres con varicocele subclínico de bajo grado (es decir, varicocele visto en la ecografía pero sin síntomas evidentes) o aquellos con síntomas pero recuentos normales de espermatozoides. En casos como estos, no hay evidencia clara de que la cirugía pueda mejorar la calidad o cantidad de espermatozoides.

A los hombres con varicocele que deciden buscar tratamiento para la infertilidad se les suele recomendar que se sometan a una varicocelectomía en lugar de una embolización debido a las tasas superiores de embarazo.

De manera similar, a los hombres con varicocele bilateral severo (es decir, varicocele en ambos testículos) se les desaconseja la embolización debido a tasas de falla significativamente más altas.

Riesgos potenciales

Como ocurre con todas las cirugías, la cirugía de varicocele conlleva un riesgo de lesiones y complicaciones. Los más comunes incluyen:

• Hidroceles (la acumulación de líquido alrededor de los testículos)
• Infección postoperatoria
• Perforación vascular
• Lesión intestinal (principalmente con varicocelectomía laparoscópica)
• Entumecimiento escrotal (causado por una lesión nerviosa)
• Tromboflebitis (la formación de un coágulo de sangre en una vena)
• Recurrencia de varicocele

Los riesgos son significativamente menores con la microcirugía abierta, que se dirige a las venas de manera más selectiva que la laparoscopia o la embolización percutánea.

Objetivo

El varicocele es una afección común que afecta entre el 15% y el 20% de todos los hombres y el 40% de los hombres con infertilidad. Puede causar dolor y provocar azoospermia (ausencia de espermatozoides móviles) y atrofia testicular (encogimiento).

Aunque la causa del varicocele no está del todo clara, se cree que el tamaño o la geometría de las venas que sirven a los testículos son simplemente inadecuados en algunos hombres, probablemente desde el nacimiento. También puede deberse a la falla del interior del plexo pampiniforme que está destinado a prevenir el reflujo de sangre.

El problema con el varicocele es que el plexo pampiniforme funciona como regulador de temperatura de los testículos, manteniéndolos 5 grados más bajos que el resto del cuerpo. Cuando las venas se bloquean u obstruyen, el reflujo de sangre hace que la temperatura aumente, lo que reduce la producción y el recuento de espermatozoides.

El varicocele tiende a afectar el testículo izquierdo más que el derecho debido a la dirección del flujo sanguíneo a través del escroto. El varicocele bilateral es extremadamente raro, pero puede ocurrir.

Dolor crónico

No todos los varicoceles requieren tratamiento. Se puede considerar la cirugía si un varicocele está causando dolor crónico y las medidas conservadoras (como los medicamentos antiinflamatorios, el soporte escrotal y las limitaciones de la actividad) no brindan alivio.

El dolor por varicocele generalmente comienza antes de la pubertad y rara vez aparece como un síntoma nuevo en hombres mayores. El dolor se describe típicamente como sordo, punzante y constante en lugar de agudo o punzante.

Si está indicada la cirugía, el médico realizará pruebas para descartar otras posibles causas y caracterizar la naturaleza del dolor. La investigación puede involucrar:

• Examen físico
• Análisis de orina
• Cultura Urina
• Ecografía escrotal
• Ecografía abdominal o tomografía computarizada

Si el varicocele combinado con dolor testicular ocurre en hombres que se han sometido a una vasectomía o han sido tratados por una hernia inguinal, o se han sometido a otros procedimientos en la ingle o el testículo, el médico puede optar por realizar un bloqueo del cordón espermático (que implica la inyección de anestesia en el cordón que alberga el plexo pampiniforme). Si hay una mejoría en el dolor, entonces se puede buscar la denervación microquirúrgica del cordón y la varicocelectomía en lugar de la cirugía de varicocele sola para bloquear permanentemente las señales de dolor.

Infertilidad masculina

El tratamiento de la infertilidad masculina con cirugía de varicocele sigue siendo controvertido. Dependiendo del enfoque quirúrgico, los beneficios del tratamiento no siempre se corresponden con mejoras en las tasas de embarazo.

Debido a estas limitaciones, la ASRM respalda el uso de la cirugía de varicocele cuando se cumplen la mayoría o todas las siguientes condiciones:

• Una pareja ha intentado y no ha podido quedar embarazada.
• El varicocele se detecta en el examen físico.
• La pareja femenina tiene fertilidad normal o infertilidad potencialmente tratable.
• La pareja masculina tiene parámetros de semen anormales.
• El momento de la concepción no es una preocupación (como en el caso de las parejas más jóvenes que pueden tener más tiempo para concebir que las parejas mayores).

El uso de la cirugía de varicocele en hombres con varicocele no obstructivo o subclínico es objeto de un debate desenfrenado. Aunque los estudios aún tienen que ofrecer hallazgos consistentes, una revisión de 2016 enFertilidad y esterilidadsugiere que puede ser beneficioso en los hombres que deciden realizar la fertilización in vitro (FIV) después de la cirugía.

Pediatría

Los beneficios de la cirugía de varicocele en los niños no son tan claros como en los hombres. Aunque la aparición de los síntomas a menudo se detecta en la adolescencia temprana, no hay garantía de que el tratamiento preventivo pueda eludir la infertilidad futura.

La cirugía de varicocele se puede realizar en niños con la siguiente tríada de afecciones:

• Dolor crónico de testículos
• Parámetros anormales del semen
• Crecimiento progresivo en el tamaño de los testículos (con una diferencia superior al 20% entre los testículos)

Si bien algunos cirujanos tratarán los varicoceles muy grandes en los niños a pesar de la ausencia de dolor o de anomalías en los espermatozoides, generalmente se desaconseja esta práctica.

Cómo preparar

Si se recomienda la cirugía de varicocele, se reunirá con un urólogo calificado para realizar una varicocelectomía o con un radiólogo intervencionista capacitado para realizar una embolización percutánea. El especialista lo guiará a través del procedimiento y le dirá lo que debe hacer antes y después de la cirugía.

Localización

La cirugía de varicocele se realiza en el quirófano de un hospital o en un centro quirúrgico especializado. Las herramientas quirúrgicas varían según el procedimiento y la preferencia y experiencia del cirujano. Entre ellos:

• La varicocelectomía microquirúrgica se realiza con herramientas quirúrgicas tradicionales y equipo microquirúrgico especializado, incluido un microscopio estereoscópico (resolución 20X) o una plataforma robótica Da-Vinci e instrumentos microvasculares.
• La cirugía laparoscópica se realiza con equipo quirúrgico estrecho y un endoscopio de fibra óptica llamado laparoscopio.
• La embolización percutánea es un procedimiento guiado que involucra un catéter endovenoso e imágenes de rayos X en vivo visualizadas en un monitor de video.

Qué ponerse

Deberá ponerse una bata de hospital para la cirugía de varicocele, así que use algo cómodo que pueda quitarse y ponerse fácilmente. Deje las joyas y otros objetos de valor en casa.

También debe estar preparado para quitarse anteojos, dentaduras postizas, audífonos, postizos y perforaciones en los labios o la lengua antes de la cirugía, especialmente cuando se somete a anestesia general.

Comida y bebida

Si se somete a anestesia general, anestesia regional o una forma de sedación intravenosa conocida como cuidado de anestesia monitoreada (MAC), necesitará un período de ayuno para evitar la aspiración pulmonar y la asfixia.

Los médicos generalmente le recomendarán que deje de comer a medianoche la noche anterior al procedimiento. Por la mañana, puede tomar cualquier medicamento que su médico apruebe con un sorbo de agua. Dentro de las cuatro horas posteriores a la cirugía, no se debe ingerir nada, incluidos chicles o trocitos de hielo.

Es posible que no sea necesario el ayuno si solo se usa anestesia local. Aun así, vuelva a consultar con el cirujano, ya que el MAC se utiliza a menudo con anestesia local para inducir el "sueño crepuscular". En tales casos, es necesario ayunar.

Medicamentos

Ciertos medicamentos se suspenden comúnmente antes de cualquier procedimiento quirúrgico. Estos incluyen medicamentos que promueven el sangrado, dificultan la coagulación de la sangre o impiden la curación. Los más comunes incluyen:

• Anticoagulantes: los anticoagulantes como Coumadin (warfarina) y los medicamentos antiplaquetarios como Plavix (clopidogrel) generalmente se suspenden 48 horas antes de la cirugía.
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE): los analgésicos de venta libre y recetados como Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno), aspirina y Celebrex (celecoxib) generalmente se suspenden cuatro días antes de la cirugía.
• Medicamentos para la diabetes: Ciertos medicamentos contra la diabetes como Glucophage (metformina) e insulina también pueden necesitar suspenderse el día de la cirugía.

Para evitar complicaciones, informe a su médico sobre cualquier medicamento que tome, ya sean recetados, de venta libre, nutricionales, a base de hierbas o recreativos.

Que traer

El día de la cirugía, deberá traer su licencia de conducir, tarjeta de identidad u otras formas de identificación con foto del gobierno. Además, traiga su tarjeta de seguro y una forma de pago aprobada si se requieren costos de coseguro o copago por adelantado.

También necesitará que un amigo o familiar lo lleve a casa. Incluso si el procedimiento se realiza con anestesia local, debe evitar cualquier movimiento innecesario durante los primeros uno o dos días.

La mayoría de los cirujanos desaconsejan conducir u operar maquinaria pesada durante las primeras 24 horas. Esto es doblemente cierto si se ha sometido a sedación intravenosa o anestesia general.

Qué esperar el día de la cirugía

Trate de llegar al menos 30 minutos antes de su cita para que tenga tiempo suficiente para registrarse, completar los formularios necesarios y resolver cualquier problema de seguro.

Antes de la cirugía

Una vez que se haya registrado, un miembro del equipo quirúrgico lo llevará a una sala preoperatoria y le proporcionará una bata de hospital para que se cambie. Las preparaciones preoperatorias pueden variar, pero normalmente implican:

• Signos vitales: incluida la presión arterial, la temperatura y la frecuencia cardíaca
• Análisis de sangre: incluye un panel metabólico completo (CMP) y gases en sangre arterial (ABG)
• Electrocardiograma (ECG): implica la colocación de sondas en el pecho para controlar la frecuencia cardíaca y la actividad eléctrica durante la cirugía.
• Pulsioximetría: implica la colocación de una sonda en el dedo para controlar los niveles de oxígeno en sangre.
• Línea intravenosa (IV): implica la inserción de un tubo en una vena del brazo para administrar anestesia, sedación, medicamentos y líquidos.

El área de tratamiento también se afeitará y lavará con un limpiador antimicrobiano antes de la cirugía.

Si se va a utilizar anestesia general, anestesia regional o MAC, se reunirá con un anestesiólogo de antemano para revisar su información médica, incluida cualquier alergia a medicamentos o reacciones adversas a la anestesia que pueda haber tenido en el pasado.

Durante la Cirugía

Una vez que se haya preparado para la cirugía, lo llevarán al quirófano y lo colocarán en posición supina (mirando hacia arriba) en la mesa de operaciones.

La elección de la anestesia puede variar según el procedimiento. La cirugía microscópica o laparoscópica puede involucrar anestesia general o un bloqueo regional (como anestesia espinal). La embolización percutánea generalmente se realiza bajo anestesia local con o sin MAC.

La elección de la cirugía también varía según los objetivos del tratamiento. Entre ellos:

• La varicocelectomía microscópica se considera el tratamiento de elección para la infertilidad masculina.
• La varicocelectomía laparoscópica es más adecuada para los adolescentes, pero también se puede usar para tratar el dolor por varicocele o la infertilidad en los hombres.
• La embolización percutánea se usa con menos frecuencia para tratar la infertilidad, pero puede ser ideal para hombres con dolor por varicocele que no pueden tolerar la anestesia o quieren evitar procedimientos más invasivos.

Si bien los objetivos de los distintos procedimientos son similares (redirigir el flujo sanguíneo para reducir la inflamación venosa), los medios son muy diferentes.

Varicocelectomía microscópica

Con la varicocelectomía microscópica, el urólogo accederá al plexo pampiniforme a través de una incisión de 3 a 5 centímetros sobre el canal inguinal que alberga el cordón espermático. El cordón se eleva y se abre para exponer las venas espermáticas.

Con un microscopio y herramientas quirúrgicas especializadas, el urólogo aplicará pequeñas pinzas o suturas para ligar (cerrar) el vaso. Una vez que el flujo sanguíneo se haya desviado ampliamente, el cirujano cerrará y suturará la herida.

Varicocelectomía laparoscópica

Para la varicocelectomía laparoscópica, se hacen tres incisiones en "ojo de cerradura" de entre 1 y 1,5 centímetros en la parte inferior del abdomen, una para acomodar el laparoscopio y las otras para acomodar fórceps, retractores y otro equipo quirúrgico.

Antes de la ligadura, el abdomen se infla ligeramente con dióxido de carbono para proporcionar un mejor acceso al canal inguinal. Una vez que las venas anormales están expuestas y ligadas (nuevamente con pinzas o suturas), la herida se sutura y se refuerza con pegamento tisular o pequeñas tiras adhesivas.

Embolización percutánea

Antes de la inserción del catéter (ya sea a través de la vena yugular del cuello o la vena femoral de la pierna), se inyecta un medio de contraste en el torrente sanguíneo para ayudar a visualizar el procedimiento mediante una técnica de rayos X en tiempo real conocida como fluoroscopia.

Utilizando la guía de video, el catéter se introduce en el sitio de tratamiento. Pero, en lugar de ligar los vasos, las venas se esclerosan (cicatrizan) con un agente químico o se ocluyen (bloquean) con espirales de metal diminutas. Una vez que se ha desviado el flujo sanguíneo, se retira el catéter y se sella la pequeña incisión con tiras adhesivas.

Después de la Cirugía

Después de la cirugía, lo trasladan a una sala de recuperación hasta que esté completamente despierto y sus signos vitales hayan vuelto a la normalidad. El aturdimiento, la fatiga y las náuseas no son infrecuentes. También puede haber dolor dentro y alrededor del sitio de la incisión.

Informe a la enfermera que lo atiende si alguno de estos síntomas es grave. Si es necesario, se puede recetar un analgésico sin AINE como Tylenol (acetaminofén) o medicamentos contra las náuseas como Zofran (ondansetrón).

Una vez que esté lo suficientemente estable para caminar, puede volver a ponerse la ropa e irse. Se proporcionarán instrucciones para el cuidado de la herida.

Recuperación

La recuperación de la cirugía de varicocele puede llevar de uno a dos días para la embolización percutánea, de dos a cuatro semanas para la cirugía laparoscópica y de tres a seis semanas para la cirugía abierta.

Aun así, la mayoría de las personas pueden volver a trabajar en unos pocos días. Si su trabajo implica levantar objetos pesados, su médico puede recomendarle que espere más.

Curación

Cuando regrese a casa de la cirugía, recuéstese tanto como pueda durante las primeras 24 horas. Además de Tylenol, puede tratar el dolor local y la hinchazón con una compresa fría. Los hematomas también son comunes.

Evite mojar la herida y cambie el apósito con regularidad según las instrucciones de su médico. Al ducharse, trate de no empapar la herida y dé palmaditas (en lugar de frotar) la piel con una toalla suave. Al cambiar el apósito, compruebe si hay signos de infección y llame a su médico de inmediato si se presentan síntomas.

Cuándo llamar a su médico

Llame a su médico si ocurre algo de lo siguiente después de la cirugía de varicocele:

• Fiebre alta (más de 100.4 F) con escalofríos
• Aumento del dolor, hinchazón, enrojecimiento, calor o sangrado de la incisión
• Una secreción lechosa o maloliente de la herida.
• La herida empieza a reabrirse
• Hay rayas rojas que emanan del sitio de la incisión.

Sobrellevar la recuperación

Es importante evitar levantar objetos que pesen más de 10 libras durante la primera semana. La actividad física intensa (incluido el ciclismo o el trote) también debe evitarse durante unas tres semanas o hasta que sus médicos le den el visto bueno. Hacer un esfuerzo excesivo puede soltar las espirales o las abrazaderas y promover la formación de coágulos y tromboflebitis.

Dicho esto, se recomienda caminar con regularidad para mejorar la circulación sanguínea y evitar el estreñimiento. Comience lentamente, aumentando la velocidad y la duración gradualmente a medida que comienza a sanar.

La mayoría de los hombres pueden volver a la actividad sexual normal una o dos semanas después de la embolización percutánea y entre cuatro y seis semanas después de la varicocelectomía. Asegúrese de obtener la aprobación de su médico antes de tener relaciones sexuales. Las relaciones sexuales prematuras pueden provocar la rotura de vasos, la recurrencia del varicocele y otras complicaciones.

Los estudios sugieren que entre el 6% y el 20% de los hombres que se someten a cirugía de varicocele experimentarán recurrencia y requerirán tratamiento adicional. A menudo, se desconocen las razones de la recurrencia.

Atención de seguimiento

Su médico programará una o más visitas de seguimiento para ver qué tan bien se está curando y comprobar si hay algún problema posoperatorio. Es posible que se requieran ecografías y exámenes físicos adicionales.

Si el objetivo de la cirugía era restaurar la fertilidad, su médico esperará de tres a seis meses antes de realizar un análisis de esperma. Esto se debe a que la espermatogénesis (el desarrollo de nuevos espermatozoides) demora aproximadamente 72 días y las pruebas anteriores pueden dar lugar a resultados falsos.

Una palabra de Verywell

La cirugía de varicocele generalmente se considera segura en hombres y niños, ya que ofrece altos niveles de alivio del dolor con relativamente pocos efectos secundarios.

Cuando se usa adecuadamente en hombres con infertilidad, la cirugía de varicocele puede triplicar la probabilidad de concepción del 13,9% al 32,9%. Incluso si el recuento de espermatozoides no se restablece por completo, la varicocelectomía puede mejorar en gran medida la eficacia de la FIV y otras formas de fertilidad asistida.