La terminología de procedimiento actual (códigos CPT) son números asignados a cada tarea y servicio que un médico puede proporcionar a un paciente, incluidos los servicios médicos, quirúrgicos y de diagnóstico. Son utilizados por las aseguradoras para determinar el monto de reembolso que un profesional recibirá de una aseguradora por ese servicio.
Dado que todos usan los mismos códigos para significar lo mismo, garantizan la uniformidad.Los códigos CPT sirven tanto para el seguimiento como para la facturación.
Son similares, pero no exactamente iguales, a los códigos vinculados al Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS). Si usa Medicare, verá códigos HCPCS en su documentación en lugar de códigos CPT.
Comprensión de los códigos CPT
Un código CPT es un código numérico de cinco dígitos sin marcas decimales, aunque algunos tienen cuatro números y una letra. Los códigos se asignan de forma única a diferentes acciones. Si bien algunos se pueden usar de vez en cuando (o algunos médicos no los usan), otros se usan con frecuencia (por ejemplo, 99213 o 99214 para chequeos generales).
Los códigos CPT son desarrollados, mantenidos y protegidos por derechos de autor por la Asociación Médica Estadounidense (AMA). A medida que cambia la práctica del cuidado de la salud, se desarrollan nuevos códigos para nuevos servicios, los códigos actuales pueden revisarse y los códigos antiguos que no se utilizan se descartan. Miles de códigos están en uso y se actualizan anualmente.
La uniformidad en la comprensión de qué es el servicio y la cantidad que se reembolsa a los diferentes profesionales no será necesariamente la misma. Eso está determinado por los contratos entre proveedores y aseguradores individuales.
Por ejemplo, el Doctor A puede realizar un chequeo físico y su compañía de seguros le reembolsará $ 100. Si fue al Doctor B, el reembolso de su compañía de seguros por ese mismo chequeo / código CPT podría ser solo de $ 90.
Laura Porter / Verywell
Categorias
Hay varias categorías de códigos CPT, que incluyen:
- Categoría I: procedimientos, servicios, dispositivos y medicamentos, incluidas las vacunas
- Categoría II: Medidas de desempeño y calidad de la atención
- Categoría III: Servicios y procedimientos que utilizan tecnología emergente
- Códigos PLA, que son códigos CPT alfanuméricos que se utilizan para pruebas de laboratorio
Ejemplos de
Aquí hay unos ejemplos:
- 99214 puede usarse para una visita al consultorio
- 99397 puede usarse para un examen preventivo si tiene más de 65 años
- 90658 indica una vacuna contra la gripe
- 90716 puede usarse para la vacuna contra la varicela (varicela)
- 12002 se puede usar cuando un médico sutura un corte de 1 pulgada en su brazo
Algunos códigos CPT indican servicios combinados. Es decir, un código describe varios aspectos de la atención que se realizan en combinación.
Cómo se utilizan los códigos CPT
Debido a que los códigos CPT afectan directamente cuánto pagará un paciente por la atención médica, las oficinas, los hospitales y otras instalaciones médicas son muy estrictas sobre cómo se realiza la codificación. Por lo general, emplean codificadores médicos profesionales o servicios de codificación para garantizar que los procedimientos se codifiquen correctamente.
Codificación inicial
Su médico (o el personal de su consultorio) generalmente comenzará el proceso de codificación. Si utilizan formularios de encuentro en papel, anotarán manualmente qué códigos CPT se aplican a su visita. Si utilizan un registro de salud electrónico (EHR) durante su visita, se anotará en ese sistema; Normalmente, los sistemas permiten al personal acceder fácilmente a códigos basados en el nombre del servicio.
Verificación y envío
Después de salir del consultorio del médico, los codificadores y emisores de facturas médicos examinan sus registros para que puedan asignar los códigos correctos, si aún no lo ha hecho.
Luego, el departamento de facturación envía una lista de los servicios que se le prestaron a su aseguradora o pagador. Los médicos y los centros generalmente utilizan medios electrónicos para almacenar y transferir esta información, aunque algunos aún pueden hacerse por correo o fax.
Procesamiento de reclamaciones
Luego, su plan de salud o el pagador usa los códigos para procesar el reclamo y determinar cuánto reembolsar a su médico y cuánto debe usted.
Investigación
Las compañías de seguros de salud y los estadísticos del gobierno utilizan datos de codificación para predecir los costos de atención médica futuros para los pacientes en sus sistemas. Los analistas del gobierno estatal y federal usan datos de la codificación para rastrear tendencias en la atención médica y para determinar su presupuesto para Medicare y Medicaid.
Dónde verá los códigos CPT
Los códigos CPT se encuentran y se utilizan en diversos documentos a medida que pasa por cualquier experiencia de atención médica.
Papeleo de descarga
Cuando abandona una cita con el médico o le dan de alta de un hospital u otro centro médico, se le entrega un papeleo que incluye un resumen numérico de los servicios que le brindaron.
Los códigos de cinco caracteres suelen ser códigos CPT. También hay otros códigos en ese papeleo, como los códigos ICD, que pueden tener números o letras y, por lo general, tienen puntos decimales.
Facturas
Cuando reciba una factura del médico, antes o después de que se la envíe a su pagador, tendrá una lista de servicios. Junto a cada servicio habrá un código de cinco dígitos. Ese suele ser el código CPT.
Explicacion de beneficios
Cuando reciba una explicación de beneficios (EOB) de su pagador, le mostrará cuánto del costo de cada servicio se pagó en su nombre. Al igual que la factura del médico, cada servicio estará alineado con un código CPT.
Coincidencia de códigos CPT con servicios
Su interés en estos códigos generalmente está relacionado con la facturación de sus médicos y seguros. Los códigos CPT están protegidos por derechos de autor de la AMA. La organización cobra tarifas por el uso de los códigos y el acceso a listados completos, lo que significa que no encontrará una lista completa en línea de forma gratuita.
Para hacerlos más accesibles para los pacientes, la AMA proporciona un medio para buscar los códigos CPT individuales que puede encontrar en el papeleo médico. Si tiene documentos que tienen un código CPT y desea averiguar qué representa ese código, puede hacerlo de varias maneras:
- Realice una búsqueda de código CPT en el sitio web de la Asociación Médica Estadounidense. Tendrás que registrarte (gratis) y estás limitado a cinco búsquedas por día. Puede buscar por un código CPT o usar una palabra clave para ver cuál podría ser el código CPT asociado para un servicio.
- Comuníquese con el consultorio de su médico y pídales que lo ayuden a hacer coincidir los códigos y servicios CPT.
- Comuníquese con el personal de facturación de su pagador y pídales que lo ayuden.
- Recuerde que algunos códigos pueden estar agrupados pero se pueden buscar de la misma manera.
Evitar la codificación incorrecta
Una razón importante para tratar de comprender los códigos CPT es que pueda entender la factura del hospital y detectar cualquier error de facturación, lo que ocurre con frecuencia. De hecho, algunos grupos de defensa de los pacientes citan que casi el 80% de las facturas contienen errores menores.
Estos errores aparentemente simples pueden tener un gran impacto en su billetera. El código incorrecto puede significar que su seguro no cubrirá ninguno de los costos.
Trate de tomarse el tiempo para sentarse y revisar lentamente su factura y compararla con su EOB para verificar posibles errores. Es posible que su médico o el centro cometan un error tipográfico al codificar el tipo de visita o servicio incorrecto.
También existen prácticas fraudulentas como la codificación (cobrarle por un servicio más costoso) y la desagregación (facturación de servicios o procedimientos combinados como cargos separados) que deberían estar en su radar. En caso de duda, no dude en llamar a su proveedor para analizar las posibles discrepancias.
Códigos HCPCS
Los códigos HCPCS son utilizados y mantenidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y se utilizan para facturar a Medicare, Medicaid y muchos otros terceros pagadores.
Hay dos niveles de códigos:
- Los códigos de nivel I se basan en códigos CPT y se utilizan para los servicios y procedimientos que suelen proporcionar los médicos.
- Los códigos de nivel II cubren los servicios y procedimientos de atención médica que no brindan los médicos.
Ejemplos de artículos facturados con códigos de nivel II son equipos médicos, suministros y servicios de ambulancia. Los códigos de nivel II de HCPCS comienzan con una letra y tienen cuatro números. Pueden tener modificadores que sean dos letras o una letra y un número.
Las listas de códigos de nivel II de HCPCS se pueden encontrar en el sitio web de CMS. Los códigos de nivel I, sin embargo, están protegidos por derechos de autor de la AMA al igual que los CPT.
Una palabra de Verywell
Ser un paciente informado es parte de garantizar que reciba la mejor atención médica. Cuando vea algo que no comprende en su historial médico o en su factura, discútalo con su proveedor de atención médica o aseguradora. Tiene derecho a desempeñar un papel activo para garantizar que se realice un seguimiento preciso de su atención médica.
Cómo se utilizan los códigos médicos en la atención médica
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