Hero Images / Getty Images
El pago por desempeño y las compras basadas en el valor son términos que se utilizan para describir los sistemas de pago de atención médica que recompensan a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica por su eficiencia, en lugar del volumen total de servicios que brindan. Por lo general, la eficiencia se define como brindar mayor calidad a un costo menor, con mejores resultados para los pacientes, alta satisfacción del paciente y reducción del gasto médico per cápita.
Hero Images / Getty ImagesLos modelos de pago basados en el valor han desempeñado un papel importante en el debate sobre la reforma de la atención médica que ha estado en curso en los EE. UU. Durante más de una década. El gobierno federal ha pasado los últimos años implementando una variedad de programas de pago basados en el valor en el programa Medicare. Medicare representa más de una quinta parte de todos los gastos médicos en los EE. UU., Y las compañías privadas de seguros de salud a menudo siga el ejemplo de Medicare cuando se trata de innovaciones.
El programa Medicaid, que es administrado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal, también ha cambiado a modelos de pago basados en el valor bajo los programas de atención administrada de Medicaid, en los que el estado contrata con compañías de seguros de salud privadas que administran el pago de reclamos médicos para los afiliados. .
¿Por qué adoptar un sistema de pago por rendimiento?
Durante la mayor parte de la historia del sistema médico estadounidense, a los médicos, hospitales y otros proveedores médicos simplemente se les pagaba por cada servicio prestado (es decir, un sistema de pago por servicio), lo que brinda a los proveedores de atención médica un fuerte incentivo financiero para realizar tantos servicios como sea posible, a veces incluyendo servicios innecesarios como pruebas o tratamientos duplicados que no son recomendados por la medicina basada en evidencia. Esto, combinado con la comprensible renuencia de los proveedores a exponerse a posibles demandas, puede llevar a la sobreprescripción y la sobreutilización de los servicios de atención médica.
Además, algunos expertos en políticas de salud creen que el sistema de pago de tarifa por servicio es deficiente porque descuida el papel que puede desempeñar la atención preventiva para mejorar la salud y reducir los costos de atención médica. Bajo un modelo de pago de tarifa por servicio, los proveedores reciben más dinero por tratar a un paciente con diabetes que sufre insuficiencia renal que por trabajar con el paciente para tratar de prevenir la insuficiencia renal mediante un mejor control de la glucosa en sangre. Esto parece atrasado para muchos reformadores de la salud.
Los programas basados en el valor que ha implementado Medicare están diseñados específicamente para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención, reducir las readmisiones hospitalarias, reducir la incidencia de afecciones adquiridas en el hospital y, en general, desviar los pagos del volumen hacia el valor, es decir, incentivar financieramente a los proveedores médicos. por los resultados de salud y la eficiencia, en lugar de solo el volumen de trabajo que realizan. Un modelo de pago por desempeño basado en el valor recompensa a los médicos por brindar atención que ha demostrado mejorar los resultados de salud y los alienta a minimizar el desperdicio siempre que posible.
Tipos de modelos de pago basados en valor
Aunque los modelos de pago basados en el valor existían antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), la promulgación de esa ley marcó el comienzo de un nuevo nivel de compromiso para cambiar a enfoques basados en el valor para pagar la atención médica. Medicare ha creado varios tipos diferentes de programas de pago basados en el valor que se aplican tanto a los hospitales como a los médicos. También existen organizaciones de atención responsable (creadas específicamente por la ACA) y modelos de pago combinados, los cuales utilizan un enfoque basado en el valor para pagos.
Los planes Medicare Advantage a menudo utilizan algún tipo de sistema de pago basado en el valor, y algunos estudios han demostrado que terminan con costos generales más bajos que el Medicare tradicional o las organizaciones de atención responsable. Los programas de atención administrada de Medicaid también utilizan cada vez más modelos de pago basados en el valor como un medio para reducir costos y mejorar los resultados de los pacientes.
Algunos modelos de pago basados en el valor han demostrado tener éxito en la reducción del gasto general en atención médica al tiempo que mejoran o mantienen los resultados y la satisfacción del paciente, pero los resultados para otros han sido mixtos. Los modelos de pago basados en el valor están mucho más extendidos que antes de la ACA, pero no han demostrado ser una panacea para los altos costos de la atención médica en los EE. UU.
Desafíos de los modelos de pago basados en el valor
Uno de los desafíos en la implementación de sistemas de pago basados en el valor es lograr que todos estén de acuerdo con los estándares de calidad. Los estándares de calidad son medidas objetivas que se utilizan para determinar si los proveedores están ofreciendo atención de alta calidad. Por ejemplo, un posible estándar de calidad sería que los médicos examinen los niveles de A1C en pacientes con diabetes cuatro veces al año. En un sistema P4P, los médicos que cumplen con este estándar serían recompensados adecuadamente.
El problema es que muchos proveedores de atención médica creen que la práctica de la medicina es tanto un arte como una ciencia y que reducir todo a listas de verificación y algoritmos de tratamiento perjudicaría a los pacientes. Además, los proveedores a veces no están de acuerdo con el curso adecuado de tratamiento en pacientes con el mismo diagnóstico y antecedentes médicos similares. Pero un protocolo de revisión de utilización sólido arraigado en la medicina basada en la evidencia puede ayudar a cuantificar aspectos como la eficiencia y la calidad.
También existen obstáculos prácticos que a veces dificultan el cambio a un modelo de pago basado en el valor, incluida la falta de interoperabilidad para los sistemas de registros médicos electrónicos, los desafíos tecnológicos involucrados en informar todo a la aseguradora y las preocupaciones entre los proveedores de atención médica que un La transición a la atención basada en el valor podría generar flujos de ingresos impredecibles.
¿Cómo me afectarán los modelos de pago basados en el valor?
Los modelos de pago basados en el valor se han ido introduciendo gradualmente en los últimos años, pero debido a que los cambios se centran principalmente en cómo se les paga a los médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica por su trabajo, han tenido un efecto bastante mínimo en los pacientes individuales. A largo plazo, la esperanza es que con más aseguradoras que utilizan modelos de pago basados en el valor, los pacientes puedan disfrutar de una mejor atención médica sin tener que pagar más por ella.
