Durante mucho tiempo ha existido la preocupación de que las mujeres con VIH que toman ciertos medicamentos antirretrovirales durante el embarazo puedan correr un mayor riesgo de malformaciones congénitas. La investigación a menudo es contradictoria y las preocupaciones sobre los riesgos potenciales a veces pueden sesgar nuestras percepciones sobre la seguridad real de un medicamento.
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El fármaco antirretroviral Sustiva (efavirenz) ha sido durante mucho tiempo un foco de preocupación, y las guías de tratamiento anteriores desaconsejaban su uso, al menos durante el primer trimestre, debido a un posible riesgo de teratogenicidad (defectos de nacimiento).
Desde entonces, las recomendaciones han cambiado y ahora permiten el uso de Sustiva, aunque como una alternativa a los agentes preferidos como Descovy (emtricitabina + tenofovir AF), Prezista (darunavir) e Isentress (raltegravir).
Las mismas alarmas sonaron en 2018 y 2019 sobre Tivicay (dolutegravir), un fármaco antirretroviral que se cree está vinculado a 11 casos de defectos del tubo neural en Ruanda y Botswana.
En respuesta a estos primeros informes, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. (DHHS) trasladó a Tivicay a un "estado alternativo", una decisión que desde entonces ha sido anulada. En febrero de 2021, después de una extensa investigación, a Tivicay se le otorgó una vez más el "estado preferido" para las personas que intentaban concebir.
Estas advertencias han dejado a muchas personas confundidas sobre si estos antirretrovirales representan un riesgo real para el feto y, de ser así, ¿cuánto?
Sustiva
Al evaluar el riesgo real de defectos congénitos asociados con los antirretrovirales, la mayor parte de la evidencia actual proviene de estudios en animales y registros de embarazos con antirretrovirales.
En la mayoría de los casos, los estudios en animales se han encargado de hacer sonar las alarmas, lo que ha llevado al DHHS y otros a tomar medidas proactivas para investigar las afirmaciones (a veces a lo largo de los años) y "frenar" un medicamento hasta entonces.
Tal ha sido el caso de Sustiva.
Estudios con animales
Las preocupaciones sobre la teratogenicidad inducida por Sustiva surgieron por primera vez en 1998 cuando tres de los 20 monos cynomolgus expuestos a la droga tuvieron bebés con paladar hendido y defectos del tubo neural. Lo que hizo que los hallazgos fueran preocupantes fue que la concentración relativa del fármaco era solo 1,3 veces mayor que la utilizada en humanos.
Otros estudios informaron que las ratas expuestas a Sustiva experimentaron reabsorción fetal, un fenómeno en el que los fetos que murieron durante la gestación fueron reabsorbidos por los hermanos restantes.
A pesar de la validez de estos estudios, los hallazgos en general no fueron consistentes, y algunas investigaciones no encontraron ningún vínculo entre Sustiva y defectos de nacimiento en ratones y conejos.
Investigación epidemiológica
A pesar de lo sorprendentes que fueron los hallazgos, se observó lo mismo en humanos. Si bien una revisión temprana del Registro Antirretroviral de Embarazo (APR) identificó defectos de nacimiento en 27 de 1,142 niños expuestos a Sustiva durante el primer trimestre, la baja incidencia de defectos del tubo neural (los tipos predominantes se observan en estudios con animales) arroja dudas sobre si la droga en realidad planteaba riesgos para los fetos humanos.
Según los datos de APR de 1989 a 2020, la tasa de defectos de nacimiento en niños expuestos a Sustiva durante el embarazo no fue diferente a la de los niños de la población general de EE. UU.
Un análisis posterior en países de ingresos bajos a medianos arrojó resultados similares, en los que se observaron 44 defectos de nacimiento entre 2.026 niños expuestos a Sustiva durante el embarazo.
Una investigación similar de Francia puntuó los hallazgos con solo 372 defectos de nacimiento de 13,124 nacidos vivos, ninguno de los cuales involucró los defectos del tubo neural observados en animales.
Aun así, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) continúa aconsejando a las mujeres que eviten el embarazo mientras toman Sustiva y aconsejan a sus proveedores de salud que eviten el medicamento durante el primer trimestre.
Tivicay
A diferencia de Sustiva, la mayoría de las preocupaciones que rodean a Tivicay y el riesgo de defectos de nacimiento fueron provocadas por informes aislados de teratogenicidad en África.
En Botswana, sonaron las alarmas cuando un estudio de 2019 financiado por los Institutos Nacionales reveló que la tasa de defectos del tubo neural fue mayor entre las mujeres que tomaron Tivicay en comparación con cualquier otro medicamento antirretroviral (0,3% a 0,1%).
Sin embargo, cuando se amplió el alcance de la investigación, el mismo equipo de investigadores encontró que el 0,19% de los niños expuestos a Tivicay durante el embarazo tenían defectos del tubo neural en comparación con el 0,2% con todos los demás antirretrovirales, una diferencia estadísticamente insignificante.
Se supuso que el factor principal que impulsaba la incidencia de defectos del tubo neural entre esta población de niños africanos no eran los antirretrovirales, sino la deficiencia generalizada de folato.
En los Estados Unidos y otros países desarrollados, se recomienda la suplementación con folato para reducir el riesgo de defectos del tubo neural como espina bífida y anencefalia. Lo mismo falta en países africanos como Botswana.
Según los datos actualizados de la APR (en los que la tasa de defectos congénitos por exposición prenatal a Tivicay no fue diferente a la de la población general), el DHHS restableció a Tivicay como agente preferido durante el embarazo junto con otros cinco agentes farmacológicos.
Otros antirretrovirales
En 2014, investigadores de la Cohorte Perinatal Francesa publicaron un estudio que examinó la cantidad de defectos de nacimiento observados en niños expuestos a una variedad de medicamentos antirretrovirales durante el embarazo. El estudio multinacional involucró a un total de 13,124 niños nacidos de mujeres con VIH en 1986.
Si bien se asoció un aumento en los defectos de nacimiento con ciertos medicamentos antirretrovirales, como Crixivan (indinavir), un medicamento que ya no se usa en los Estados Unidos, la tasa aún no era diferente a la de la población general. Además, no se encontró un patrón específico en el tipo o la gravedad de los defectos de nacimiento.
Eso no quiere decir que las drogas no conlleven riesgos. Los investigadores franceses observaron un aumento del doble de defectos cardíacos en los bebés expuestos a la zidovudina (AZT). La mayoría involucró un defecto del tabique ventricular, un defecto congénito común en el que se desarrolla un orificio entre las dos cámaras inferiores del corazón.
Una investigación de la Escuela de Salud Pública de Harvard publicada en 2014, confirmó muchos de los hallazgos franceses. Sin embargo, entre 2.580 niños expuestos a antirretrovirales durante el primer trimestre, ninguna clase de fármaco se asoció con un mayor riesgo de defectos de nacimiento en comparación con lo que se observó en el público en general.
Los investigadores de Harvard observaron un mayor riesgo de trastornos cutáneos y musculoesqueléticos en niños expuestos a Reyataz (atazanavir) potenciado con ritonavir durante el primer trimestre. Si bien se recomendó más investigación, los científicos aún concluyeron que el riesgo general era bajo.
Una palabra de Verywell
Si está embarazada o planea quedar embarazada, es importante que hable con su médico sobre los beneficios y riesgos de cualquier medicamento antirretroviral para tomar una decisión informada.
Esto es especialmente importante porque ha habido una gran cantidad de medicamentos nuevos aprobados desde 2018, incluidos Biktarvy (bictegravir + emtricitabina + tenofovir AF), Cabenuva (cabotegravir + rilpivirina inyectable), Pifeltro (doravirina), Rukobia (fostemsavir) y Trogarzo (ibalizumab). -uiyk). Para estos agentes, aún existen datos insuficientes para evaluar su seguridad durante el embarazo.
Es importante señalar que la lactancia materna esnorecomendado para cualquier madre con VIH independientemente del antirretroviral. Dada la disponibilidad de fórmulas para bebés altamente nutritivas, las autoridades de salud en los Estados Unidos recomiendan la lactancia materna para reducir aún más el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo.
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