Fistulotomía: todo lo que necesita saber

Una fistulotomía es un procedimiento quirúrgico que se usa para tratar una fístula, que ocurre cuando dos órganos o tractos forman una conexión anormal. La fistulotomía se usa con mayor frecuencia para tratar las fístulas perianales no complicadas (las que ocurren dentro y alrededor del ano).

Estos suelen ocurrir cuando se desarrolla un absceso en los tejidos perianales y atraviesa las paredes de las estructuras adyacentes a medida que crece. La fistulotomía puede ayudar a abrir y drenar la bolsa para que los tejidos puedan sanar y cerrar el pasaje anormal.

¿Qué es la fistulotomía?

Las fístulas pueden desarrollarse en diferentes partes del cuerpo como resultado de una infección, lesión, cirugía o inflamación severa. La fistulotomía es una de varias técnicas que se pueden usar para tratarlos, pero generalmente se reserva para casos que involucran el ano o el recto.

Más específicamente, la fistulotomía se usa principalmente para tratar fístulas simples, es decir, aquellas que están situadas bajas (cerca de los esfínteres anales) que tienen una sola abertura entre las estructuras adyacentes.

La fistulotomía se puede realizar en el consultorio de un médico, especialmente cuando las fístulas son pequeñas y poco profundas. Es posible que las fístulas más grandes deban tratarse en el quirófano de un hospital con anestesia general.

Esta cirugía no debe confundirse con una fistulectomía, la última de las cuales implica la resección (extracción) de una fístula y el tejido circundante de ambos órganos afectados.

Contraindicaciones

La fistulotomía está contraindicada para el tratamiento de fístulas complejas.

Estos incluyen aquellos que se encuentran por encima del esfínter anal (donde hay más músculo), tienen múltiples aberturas o son el resultado de radioterapia local o enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Fístulas de orientación hacia adelante (anterior) en mujeres, que generalmente involucran tejidos vaginales, también se consideran complejos.

Debido a que los tejidos vulnerables están involucrados con este tipo de fístulas, existe un riesgo significativo de recurrencia e incontinencia fecal (la incapacidad para controlar las deposiciones).

Por estas mismas razones, se evita la fistulotomía en personas con fístulas recurrentes o con incontinencia fecal preexistente.

Según la revisión de 2020 en elAnales de Coloproctología,la tasa de recurrencia de una fístula compleja después de una fistulotomía es tan alta como 21%, mientras que el riesgo de incontinencia fecal (que varía de leve a severa) es tan alto como 82%.

Riesgos potenciales

Como ocurre con todos los procedimientos quirúrgicos, la fistulotomía presenta un riesgo de lesiones y complicaciones. Algunos de estos pueden ocurrir inmediatamente después del procedimiento, mientras que otros pueden desarrollarse en semanas o meses.

Las primeras complicaciones de la fistulotomía incluyen:

• Sangrado abundante o secreción del sitio de la fistulotomía
• Dificultad para orinar
• Formación de coágulos dentro de una hemorroide existente
• Impactación fecal

Las complicaciones tardías ocurren con menos frecuencia, pero pueden incluir:

• Recurrencia de la fístula
• Incontinencia fecal
• Estenosis anal (estrechamiento del ano, lo que dificulta la evacuación de las heces)
• Cicatrización retrasada de la herida (una herida que permanece sin cicatrizar después de 12 semanas)

Objeto de la Cirugía

El objetivo de una fistulotomía es drenar el pus y los líquidos de los tejidos fistulados, lo que les permite sanar mientras se cierra la abertura anormal entre los tractos. La intención de la cirugía es minimizar la lesión (o el corte) del esfínter anal para preservar la función del esfínter.

La fistulotomía se puede usar en más del 50% de los casos de fístula. Y cuando se usa adecuadamente, la cirugía puede ofrecer una tasa de curación cercana al 100%, según un análisis de 2018 en elRevista Internacional de Cirugía.

Decisión de tratar

La fistulotomía es generalmente el primer procedimiento considerado para las fístulas superficiales ubicadas entre los esfínteres anales interno y externo. Estos tipos de fístulas generalmente se pueden tratar de manera rápida y efectiva en un procedimiento en el consultorio.

Las fístulas grandes que se han convertido en tejidos más profundos se pueden tratar en un quirófano, pero se pueden considerar otras opciones. Esto se debe a que puede ser necesario un procedimiento adicional, llamado esfinteroplastia, para reconstruir el esfínter después de la fistulotomía. Es una cirugía técnicamente complicada que muchos centros quirúrgicos no ofrecen.

En su lugar, se pueden preferir otros procedimientos escalonados, como un setón (una técnica que se usa para crear un canal de drenaje temporal) seguido de cirugía para cerrar la abertura (con electrocauterio, cirugía con láser o pegamentos biológicos).

Las fístulas nunca deben dejarse sin tratar, ya que no sanarán por sí solas. Las fístulas no tratadas pueden provocar complicaciones a largo plazo o potencialmente mortales, como sepsis y cáncer anal.

Criterios de selección

Para determinar si la fistulotomía es apropiada, el médico realizará un examen rectal digital con un dedo enguantado para estimar el tamaño y la ubicación de la fístula. Si lo realiza un gastroenterólogo, el examen digital puede ser todo lo que se necesita para hacer el diagnóstico inicial.

Luego, se ordenarían otras pruebas para determinar la posición exacta y la vía de la fístula, que incluyen:

• Radiografía con contraste de bario: durante esta prueba, se ingiere una solución de bario o se administra como un enema para ayudar a identificar cualquier anomalía en la radiografía.
• Imágenes por resonancia magnética (IRM): esta prueba de imágenes utiliza potentes ondas magnéticas y de radio para crear imágenes muy detalladas de los tejidos. Es incluso más eficaz para obtener imágenes de tejidos blandos que una radiografía o una tomografía computarizada.
• Ecografía endoscópica: implica la inserción de un transductor estrecho en el ano y el intestino para generar imágenes de estructuras internas utilizando ondas sonoras de alta frecuencia.
• Fistulografía: en esta prueba, se introduce un medio de contraste a través de la abertura externa de una fístula para visualizar su tamaño y vía en una radiografía.
• Endoscopia inferior: implica la inserción de un endoscopio de fibra óptica flexible (llamado endoscopio) en el ano y el intestino para obtener imágenes de los tejidos.

Estas pruebas pueden ayudar a determinar cómo se aborda una fistulotomía y determinar si se deben considerar otros procedimientos quirúrgicos en su lugar.

Cómo preparar

Una vez que se determine que una fistulotomía es apropiada, se programará una cita para realizar la cirugía. Los casos menos complicados pueden ser manejados por un gastroenterólogo, un internista general que ha recibido capacitación adicional en el tracto gastrointestinal.

Si lo derivan a un cirujano para el procedimiento, se programará una cita separada para revisar los hallazgos y discutir la cirugía desde la preparación hasta la recuperación. La fistulotomía puede ser realizada por un cirujano colorrectal, también conocido como proctólogo, que está certificado por la junta en cirugía general y ha recibido capacitación adicional en cirugía de colon y recto.

Localización

Según el tamaño y la ubicación de la fístula, se puede realizar una fistulotomía en un hospital, centro quirúrgico o en el consultorio de un gastroenterólogo.

Qué ponerse

Como tendrá que ponerse una bata de hospital, use algo holgado y cómodo que pueda quitarse y volver a ponerse fácilmente. Deje todos los objetos de valor en casa, incluidos relojes y joyas. Tenga en cuenta que se le pedirá que se quite los lentes de contacto, las dentaduras postizas, los audífonos y las perforaciones antes de la cirugía.

Una vez realizado el procedimiento, la enfermera le proporcionará toallas sanitarias para colocarlas en su ropa interior si hay algún sangrado.

Comida y bebida

Debe dejar de comer a la medianoche de la noche anterior a la cirugía. Hasta cuatro horas antes del procedimiento, puede beber una pequeña cantidad de agua para tomar las píldoras matutinas (si lo aprueba su cirujano). En cuatro horas, no puede beber ni comer nada, incluidos chicles o trocitos de hielo.

Aunque no se requiere preparación intestinal para la fistulotomía, algunos médicos recomiendan usar un solo enema la mañana del procedimiento para ayudar a limpiar el intestino de cualquier residuo fecal.

Medicamentos

Su médico le recomendará que deje de tomar ciertos medicamentos que pueden promover el sangrado y retardar la cicatrización de las heridas. Algunos pueden necesitar suspenderse uno o varios días antes del procedimiento, mientras que otros pueden necesitar suspenderse temporalmente durante la recuperación.

Los medicamentos de interés generalmente incluyen:

• Anticoagulantes (diluyentes de la sangre) como Coumadin (warfarina) y Plavix (clopidogrel)
• Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) como aspirina, Advil (ibuprofeno), Aleve (naproxeno), Celebrex (celecoxib) y Mobic (meloxicam)

Su médico también puede recomendarle que deje de fumar durante una o dos semanas después de la cirugía. Fumar provoca el estrechamiento de los vasos sanguíneos y puede retardar la cicatrización al reducir la cantidad de oxígeno que llega a la herida.

Que traer

Asegúrese de traer su licencia de conducir (u otra forma de identificación gubernamental), tarjeta de seguro y una forma de pago aprobada si el centro requiere el pago por adelantado de su copago o coseguro.

También deberá llevar a alguien que lo lleve a su casa. Incluso si no se usa anestesia general, casi siempre estará demasiado aturdido e incómodo para conducir de manera segura.

Qué esperar el día de la cirugía

Independientemente de si su procedimiento lo realiza un gastroenterólogo o un cirujano colorrectal, su médico estará acompañado por una enfermera operativa y, en la mayoría de los casos, por un anestesiólogo.

Antes de la Cirugía

Una vez que se haya registrado y haya firmado los formularios de consentimiento necesarios, lo acompañarán a la parte de atrás para que se ponga una bata de hospital. Después de verificar los signos vitales, se insertará una línea intravenosa (IV) en una vena del brazo para administrar medicamentos y líquidos.

El anestesiólogo también se reunirá con usted para discutir cualquier alergia a medicamentos que tenga y si ha tenido reacciones adversas a la anestesia en el pasado. El anestesiólogo también debe informarle sobre qué tipo de anestesia se está utilizando y por qué.

Durante la Cirugía

Una vez que esté preparado para la cirugía, es probable que le administren anestesia general para que se duerma por completo o una forma de sedación llamada atención de anestesia supervisada (MAC) que induce el "sueño crepuscular". Esto se empujará a través de su vía intravenosa.

Sin embargo, si la fístula es pequeña y está situada cerca de la superficie de la piel, un anestésico local administrado por inyección para ayudar a adormecer el sitio puede ser todo lo que se necesita. En tales casos, es posible que no sea necesario un anestesiólogo.

Se administrarán antibióticos preoperatorios a través de la vía intravenosa para ayudar con la curación y ayudar a prevenir infecciones.

Dependiendo de la ubicación y posición de la fístula, es posible que lo coloquen en una de estas tres posiciones:

• Posición prona: boca abajo sobre una mesa plana
• Posición de Kraske: boca abajo sobre una mesa en forma de V invertida en una posición de "navaja"
• Posición de litotomía: acostado boca arriba con las rodillas y las pantorrillas en estribos elevados en una posición de 90 grados

Durante la fistulotomía, el médico hará una incisión para abrir la abertura anormal entre las dos estructuras. Un retractor anal abre suavemente el ano, mientras que la fístula se corta con un bisturí. Se hará todo lo posible para evitar o limitar el daño a los esfínteres anales.

Una vez abierta, se lera (raspa) la base de la herida. Luego, la herida se deja abierta para que sane por sí sola. Si es necesario, se puede utilizar la marsupialización (en la que se cosen los bordes cortados de la herida) para promover el drenaje, reducir el sangrado y proporcionar un mejor control del dolor.

Finalmente, la herida se empaqueta o se cubre con una gasa y se venda para ayudar a mantenerla limpia.

Una fistulotomía puede tardar entre 30 minutos y una hora en realizarse, según el tamaño y la ubicación de la fístula.

Después de la Cirugía

Después de la cirugía, lo trasladan a una sala de recuperación y lo vigilan hasta que esté completamente despierto. Se pueden administrar alimentos y bebidas, así como medicamentos contra las náuseas si siente náuseas. No es raro experimentar dolor y malestar rectal inmediatamente después de una fistulotomía, incluso si se utilizó anestesia local.

Una vez que esté lo suficientemente estable para caminar y ponerse la ropa, la enfermera lo enviará a casa con analgésicos, antibióticos, toallas sanitarias o pañales e instrucciones para el cuidado de las heridas. Un amigo o familiar deberá llevarlo a su casa e idealmente pasará la noche con usted para monitorear las complicaciones.

Recuperación

Independientemente del tipo de anestesia que se utilice, debe relajarse durante el resto del día una vez que regrese a casa. No se bañe ni se duche durante el primer día. Para reducir la incomodidad, acuéstese de costado cuando se relaje o duerma, use ropa y ropa interior holgadas y limite la cantidad de caminatas que hace.

A partir de entonces, espere pasar una semana o dos recuperándose, lo que implica el manejo de heridas, el control del dolor, los cambios en la dieta y la restricción de la actividad física.

Con el cuidado adecuado, la mayoría de las personas pueden regresar al trabajo y a sus actividades normales dentro de una o dos semanas después de una fistulotomía.

Curación

Su médico le dará instrucciones sobre la frecuencia con la que debe cambiar el apósito de su herida. En los primeros días, es posible que deba hacerlo hasta cuatro veces al día, empaquetando la herida suavemente con una gasa estéril para absorber cualquier líquido o sangre. Después de eso, el apósito generalmente se puede cambiar a diario.

Es posible que le proporcionen un antibiótico tópico para usar durante las etapas iniciales de curación, así como antibióticos orales que debe tomar según las indicaciones y hasta el final.

Durante la recuperación, es importante evitar la actividad física extenuante, levantar objetos pesados ​​o posiciones como las sentadillas profundas que pueden abrir una herida. También ayuda sentarse sobre almohadas suaves o una almohada con forma de rosquilla (disponible en línea o en muchas farmacias) para reducir la presión sobre la herida.

Es importante tener en cuenta que, incluso con el cuidado adecuado, a veces pueden ocurrir complicaciones de la cirugía de fístula.

Cuándo llamar a un médico

Llame a su cirujano de inmediato si experimenta alguno de los siguientes síntomas después de someterse a una fistulotomía:

• Sangrado abundante e incontrolable
• Aumento del dolor, enrojecimiento, hinchazón o secreción en el sitio de la cirugía.
• Una temperatura alta (más de 100.5 F) con escalofríos
• Dificultad o incapacidad para orinar
• Estreñimiento durante más de tres días.
• Náuseas y vómitos

Movimientos intestinales

Las personas a menudo se preocupan por las deposiciones durante la recuperación de la cirugía de fístula, que pueden no solo ser dolorosas sino también difíciles de limpiar. Para ayudar a aliviar el dolor durante las deposiciones, coma una dieta rica en fibra y use un laxante o ablandador de heces recetado por su cirujano.

Después de una evacuación intestinal, puede limpiar la herida enjuagándola con agua tibia rociada con una botella de peri. Una vez enjuagada por completo, puede limpiar el área con una toallita para bebés o limpiar suavemente la piel con una gasa de algodón mientras está sentado en un baño de asiento. (Evite agregar peróxido de hidrógeno, fragancias, remedios homeopáticos o cualquier producto a base de alcohol al agua, ya que hacerlo podría retrasar la curación).

Evite el uso de toallas de felpa o esponjas para limpiar la herida. Después del lavado, seque la piel con palmaditas en lugar de frotar. Alternativamente, puede usar un secador de pelo ajustado a la configuración más baja (temperatura y fuerza) para secar suavemente la piel.

Control de dolor

El dolor generalmente se puede controlar con un analgésico de venta libre como Tylenol (acetaminofén) y / o un anestésico tópico como la lidocaína. Los baños de asiento de quince minutos también pueden ayudar.

Si el dolor es especialmente severo, su médico puede recetarle un analgésico opioide como Vicodin (hidrocodona), pero generalmente solo durante unos días para evitar la dependencia de opioides.

Cuidado a largo plazo

La atención de seguimiento es clave para la recuperación y la salud a largo plazo. En algunos casos, su cirujano puede programar una visita de seguimiento en uno o dos días después de la cirugía si la herida es grande o el procedimiento fue extenso. Si la fístula fue relativamente sencilla, es posible que solo necesite ver al cirujano en tres o cuatro semanas.

La fistulotomía es extremadamente eficaz para resolver fístulas perianales simples. Si la fístula se cura sin complicaciones, por lo general no regresará ni requerirá atención médica continua.

Una palabra de Verywell

Si cree que tiene una fístula pero no está seguro, es importante que un gastroenterólogo la examine. Los signos incluyen dolor punzante al sentarse o al defecar, hinchazón y enrojecimiento alrededor del ano y expulsión de sangre o pus al defecar. Solo una investigación realizada por un médico puede confirmar si tiene una fístula y dirigirlo al tratamiento adecuado.