Enfermedad leptomeníngea

Las metástasis leptomeníngeas son una complicación relativamente poco común pero grave de cánceres como el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y el melanoma. La enfermedad leptomeníngea, que se observa con mayor frecuencia en cánceres avanzados, está aumentando en incidencia a medida que las personas viven más tiempo con cáncer avanzado.

La enfermedad leptomeníngea también puede denominarse meningitis carcinomatosa o meningitis neoplásica. La mayoría de las veces, con esta complicación, las personas presentan múltiples síntomas neurológicos que incluyen cambios visuales, problemas del habla, debilidad o entumecimiento de un lado del cuerpo, pérdida del equilibrio, confusión o convulsiones. El diagnóstico generalmente se realiza con una combinación de resonancia magnética y punción lumbar. Los tratamientos pueden incluir radiación y / o quimioterapia directamente en el líquido cefalorraquídeo (quimioterapia intratecal), junto con tratamientos sistémicos para el cáncer en particular que se está tratando.

Anatomía

A diferencia de la diseminación del cáncer al cerebro mismo (metástasis cerebrales), las metástasis leptomeníngeas implican la diseminación de células cancerosas al líquido cefalorraquídeo que baña el cerebro y la médula espinal. Surge debido a la siembra de células cancerosas en las leptomeninges, las dos capas más internas de las meninges que cubren y protegen el cerebro.Las células cancerosas pueden flotar libremente entre estas membranas (el espacio subaracnoideo) en el líquido cefalorraquídeo (y por lo tanto viajar por el cerebro y la médula espinal) o estar adheridas a la piamadre. Debido a que el líquido cefalorraquídeo es rico en nutrientes y oxígeno, las células cancerosas no necesitan formar tumores grandes para ser viables, como ocurre en otras regiones del cuerpo.

Cánceres que pueden conducir a metástasis leptomeníngeas

Los cánceres más comunes que se diseminan a las leptomeninges son el cáncer de mama, el cáncer de pulmón (tanto de células pequeñas como de células no pequeñas) y melanoma. Otros cánceres en los que a veces se desarrollan estas metástasis incluyen el tracto digestivo, las células renales (riñón) y la tiroides, y algunas leucemias y linfomas.

Incidencia

La incidencia de metástasis leptomeníngeas está aumentando, especialmente entre las personas que tienen cánceres avanzados (etapa 4) que se pueden controlar durante un período de tiempo significativo con terapias dirigidas (y particularmente entre las personas que tienen adenocarcinoma de pulmón con una mutación de EGFR).

Síntomas

Los síntomas de la carcinomatosis leptomeníngea pueden variar significativamente y, a menudo, incluyen numerosos problemas neurológicos. Los médicos usan el término "déficit multifocal" para describir la variedad de síntomas que pueden ocurrir. Por ejemplo, una persona puede tener síntomas (descritos a continuación) de encefalopatía y radiculopatía.

Los signos y síntomas de estas metástasis pueden incluir:

Radiculopatías

Las radiculopatías afectan las raíces nerviosas espinales (fibras nerviosas que se conectan a diferentes partes del cuerpo a través de la médula espinal) y pueden ocurrir en cualquier parte desde el cuello (cervical) hasta la parte inferior de la columna (lumbar).

La lesión (como la compresión) de la raíz del nervio espinal a menudo creará síntomas en otra región. Por ejemplo, la compresión de la raíz nerviosa en el cuello puede causar dolor, entumecimiento, hormigueo y / o debilidad en los brazos, además de dolor de cuello. Con la compresión de la raíz del nervio espinal en el área lumbar (también conocida como ciática), una persona no solo puede sentir dolor de espalda, sino también entumecimiento y debilidad en una o ambas piernas, a menudo con una sensación eléctrica que viaja por la pierna.

Parálisis de los nervios craneales

La afectación de los nervios craneales puede causar síntomas que varían según el nervio o los nervios craneales afectados. Quizás la parálisis de pares craneales más conocida es la parálisis de Bell, una afección que provoca la caída de un lado de la cara.

Los síntomas que pueden ocurrir según el nervio afectado incluyen:

• Nervio olfatorio: cambios en el olfato y el gusto.
• Nervio óptico: cambios en la visión o ceguera.
• Nervio oculomotor: la pupila no se contrae con luz brillante, dificultad para mover el párpado superior
• Nervio troclear: visión doble
• Nervio trigémino: dolor facial
• Abducens: visión doble (parálisis del sexto par craneal)
• Nervio facial: debilidad de los músculos faciales
• Vestibulococlear: hipoacusia y vértigo
• Glosofaríngeo: hipoacusia y vértigo
• Vagus: dificultad para tragar y / o hablar
• Accesorio espinal: debilidad del hombro
• Hipogloso: dificultad para hablar debido a problemas para mover la lengua

Encefalopatía

La encefalopatía es un término general que significa inflamación del cerebro y tiene muchas causas. El síntoma cardinal es un estado mental alterado. Esto puede incluir confusión, cambios de personalidad, disminución de la memoria, falta de concentración, letargo y, cuando es grave, pérdida del conocimiento.

Síntomas de aumento de la presión intracraneal

Con las metástasis leptomeníngeas, los bloqueos en el flujo de líquido cefalorraquídeo pueden conducir a una presión intracraneal elevada. Los síntomas pueden incluir dolores de cabeza, vómitos (a menudo sin náuseas), cambios de comportamiento, letargo y pérdida del conocimiento. También pueden ocurrir otros síntomas neurológicos dependiendo de la ubicación del bloqueo.

Síntomas de accidente cerebrovascular

Las células cancerosas en el líquido cefalorraquídeo también pueden causar obstrucción o compresión de los vasos sanguíneos del cerebro, lo que lleva a un accidente cerebrovascular. Los síntomas dependerán de la parte particular del cerebro afectada y pueden incluir cambios visuales, cambios en el habla, pérdida del equilibrio o coordinación o debilidad unilateral.

Síntomas del tumor cerebral

Debido a que aproximadamente del 50 al 80 por ciento de las personas (según el estudio) de las personas que tienen meningitis carcinomatosa también tienen metástasis cerebrales (dentro del cerebro en lugar de dentro del líquido cefalorraquídeo), no es raro que las personas también tengan síntomas neurológicos relacionados con tumores cerebrales.

Las metástasis cerebrales en algunos lugares del cerebro no presentarán síntomas. Cuando se presenten los síntomas, dependerán de la ubicación de las metástasis y pueden incluir dolores de cabeza, convulsiones de nueva aparición, cambios visuales, dificultad para hablar o entumecimiento o debilidad unilateral, entre otros.

Las metástasis cerebrales del cáncer de mama son más comunes en las mujeres más jóvenes y en las que tienen tumores HER2 positivos. Las metástasis cerebrales del cáncer de pulmón también son comunes y ocurren en aproximadamente el 40 por ciento de las personas con enfermedad en etapa 4.

Diagnóstico

El diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea puede ser un desafío, no solo por la superposición de los síntomas con los de las metástasis cerebrales, sino también por el proceso de prueba. Es necesario un alto índice de sospecha para garantizar que se realicen las pruebas adecuadas para un diagnóstico oportuno.

Imagen

La resonancia magnética (IRM) del cerebro y la columna, con y sin contraste, es el estándar de oro en el diagnóstico de la enfermedad leptomeníngea. A veces, la enfermedad se presenta solo en la columna vertebral y no en el cerebro, por lo que se recomienda una exploración de toda la columna y el cerebro. En una resonancia magnética, los radiólogos pueden ver meninges inflamadas y cualquier metástasis cerebral coexistente.

Punción lumbar (punción lumbar)

Si se sospecha una metástasis leptomeníngea, a menudo se recomienda una punción lumbar (punción lumbar) como paso siguiente. Antes de esta prueba, los médicos revisan cuidadosamente la resonancia magnética para asegurarse de que la punción lumbar sea segura. Los hallazgos positivos en una punción lumbar incluyen:

• Células cancerosas, que no siempre se detectan, y es posible que sea necesario repetir una pulsación.
• Un mayor número de glóbulos blancos (WBC),
• Un mayor contenido de proteínas,
• Un nivel de glucosa disminuido.

Los avances en las pruebas de biopsia líquida del LCR en busca de ADN libre de células tumorales pueden mejorar muy pronto la precisión del diagnóstico.

Estudio de flujo de LCR

Si se considera la quimioterapia intraventricular (ver a continuación), se puede realizar un estudio del flujo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Este estudio puede determinar si se han producido bloqueos en el flujo de LCR debido al tumor. Si la quimioterapia se administra en un área que está bloqueada, no será eficaz y puede ser tóxica.

Diagnóstico diferencial

Varias afecciones pueden simular metástasis leptomeníngeas y causar signos y síntomas similares. Algunos de estos incluyen:

• Metástasis cerebrales: los síntomas de la enfermedad leptomeníngea y las metástasis cerebrales pueden ser muy similares y, a menudo, los dos se diagnostican juntos.
• Meningitis bacteriana: esto incluye meningitis meningocócica o tuberculosa.
• Meningitis viral: estas afecciones incluyen citomegalovirus, herpes simple, Epstein-Barr y meningitis por varicela zóster.
• Meningitis micótica: se incluyen histoplasmosis, cocciodiomicosis y criptococosis.
• Encefalopatía tóxica / metabólica: la encefalopatía inducida por fármacos (a menudo debida a fármacos contra el cáncer, antibióticos o analgésicos) puede crear síntomas similares a las metástasis leptomeníngeas.
• Metástasis espinales epidurales o extramedulares
• Síndromes paraneoplásicos
• Sarcoidosis

Tratamiento

El tratamiento de las metástasis leptomeníngeas depende de muchos factores, incluida la gravedad de los síntomas, el tipo de cáncer primario, la salud general de la persona, la presencia de otras metástasis y más.

Es importante tener en cuenta que, si bien el tratamiento puede inhibir la progresión de los síntomas neurológicos, los que están presentes en el momento del diagnóstico a menudo persisten.

Las metástasis leptomeníngeas son difíciles de tratar por varias razones. Una es que a menudo ocurren en etapas avanzadas del cáncer y después de que una persona ha estado enferma durante un período significativo. Por esta razón, es posible que las personas con la enfermedad sean menos capaces de tolerar tratamientos como la quimioterapia.

Como ocurre con las metástasis cerebrales, la barrera hematoencefálica plantea problemas en el tratamiento. Esta estrecha red de capilares está diseñada para evitar que las toxinas ingresen al cerebro, pero por la misma razón limita el acceso a los medicamentos de quimioterapia en el cerebro y la médula espinal. Sin embargo, algunas terapias dirigidas y medicamentos de inmunoterapia pueden atravesar esta barrera.

Por último, los síntomas relacionados con la enfermedad leptomeníngea pueden progresar rápidamente y muchos tratamientos contra el cáncer funcionan con relativa lentitud en comparación con la progresión de la enfermedad.

Además de los medicamentos esteroides que se usan a menudo para controlar la inflamación en el cerebro, las opciones de tratamiento pueden incluir las siguientes.

Radioterapia

La radioterapia (o terapia con haz de protones) es el tratamiento de eficacia más rápida para la enfermedad leptomeníngea. Con mayor frecuencia, la radiación de haz externo fraccionado se dirige hacia áreas donde los grupos de células cancerosas están causando síntomas.

Quimioterapia intraventricular

Debido a que los medicamentos de quimioterapia administrados por vía intravenosa no suelen atravesar la barrera hematoencefálica, con frecuencia se inyectan directamente en el líquido cefalorraquídeo. Esto se conoce como quimioterapia intraventricular, LCR o intratecal.

La quimioterapia intratecal se administró una vez mediante una aguja de punción lumbar. En la actualidad, los cirujanos suelen colocar un depósito Ommaya (un sistema de catéter intraventricular) debajo del cuero cabelludo, con el catéter viajando hacia el líquido cefalorraquídeo. Este depósito se deja en su lugar mientras dure el tratamiento de quimioterapia.

Tratamientos sistémicos

También es importante controlar el cáncer en otras regiones del cuerpo, por lo que los especialistas suelen utilizar tratamientos adicionales junto con quimioterapia o radiación intratecal.

Algunos tratamientos sistémicos atraviesan la barrera hematoencefálica y pueden ser útiles con las metástasis leptomeníngeas. Con el cáncer de pulmón, algunos inhibidores de EGFR e inhibidores de ALK romperán la barrera hematoencefálica y pueden ayudar a tratar estas metástasis.

Un inhibidor de EGFR en particular, osmertinib (Tagrisso), tiene una alta penetrancia en el LCR y ahora se recomienda como tratamiento de primera línea para personas con mutaciones de EGFR que tienen metástasis cerebrales o leptomeníngeas.

Con el cáncer de mama HER2 positivo, la terapia dirigida a HER2, trastuzumab (Herceptin), parece ingresar al LCR de manera similar. Con los melanomas, los inhibidores de BRAF como vemurafenib (Zelboraf), dabrafenib (Tafinlar) y encorafenib (Braftovi) puede ser útil. Para una variedad de cánceres, los medicamentos de inmunoterapia también se han mostrado prometedores en el tratamiento de tumores que se han diseminado al cerebro o leptomeninges. Los inhibidores de puntos de control inmunoterapéuticos nivolumab (Opdivo) e ipilimumab (Yervoy) mostraron mayores tasas de supervivencia cuando se usaron juntos para tratar a personas con melanoma y metástasis leptomeníngeas.

Cuidados paliativos

En algunos casos, como cuando un tumor está muy avanzado, este tipo de tratamientos no se consideran útiles. En estos casos, los cuidados paliativos aún pueden ayudar enormemente a controlar los síntomas.

Muchos centros oncológicos ahora cuentan con equipos de cuidados paliativos que trabajan con las personas para asegurarse de que tengan la mejor calidad de vida posible mientras viven con cáncer. Las personas no tienen que tener un cáncer terminal para recibir una consulta de cuidados paliativos: este tipo de atención puede ser beneficiosa incluso con cánceres en etapa temprana y altamente curables.

Pronóstico

En general, el pronóstico de las metástasis leptomeníngeas es malo y la esperanza de vida suele medirse en meses o semanas. Dicho esto, algunas personas que, por lo demás, gozan de una salud razonable y pueden tolerar los tratamientos, obtienen buenos resultados. Se espera que este número de supervivientes a largo plazo que viven con enfermedad leptomeníngea aumente ahora que se dispone de nuevos tratamientos que pueden penetrar la barrera hematoencefálica.

Una palabra de Verywell

El diagnóstico de metástasis leptomeníngeas puede ser desgarrador. A medida que mejoran las tasas de supervivencia de otros cánceres, más personas tienen que hacer frente a esta complicación. Afortunadamente, los avances recientes en las terapias contra el cáncer prometen más opciones para un tratamiento eficaz. Si le han diagnosticado esta complicación, comprenda que gran parte de lo que puede escuchar y leer se relaciona con el pronóstico de esta complicación.antes deestos avances. Es importante hablar hoy con su oncólogo sobre su situación individual.