El formulario de facturación uniforme UB-04 es el formulario de reclamación estándar que cualquier proveedor institucional puede utilizar para la facturación de reclamaciones médicas y de salud mental. Está impreso con tinta roja sobre papel estándar blanco. Aunque desarrollado por los Centros de Medicare y Medicaid (CMS), el formulario se ha convertido en el formulario estándar utilizado por todas las compañías de seguros.
La Asociación Estadounidense de Hospitales tiene los derechos de autor del Manual Oficial de Especificaciones de Datos UB-04, que incluye información adoptada por el Comité Nacional de Facturación Uniforme.
Hero Images / Getty Images¿Quién puede facturar reclamaciones utilizando el UB-04?
Cualquier proveedor institucional puede utilizar el UB-04 para facturar reclamaciones médicas. Esto incluye:
- Centros comunitarios de salud mental
- Instalaciones de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios
- Hospitales de acceso crítico
- Instalaciones para enfermedades renales en etapa terminal
- Centros de salud calificados a nivel federal
- Laboratorios de histocompatibilidad
- Agencias de salud en el hogar
- Hospicios
- Hospitales
- Instalaciones de Indian Health Services
- Organizaciones de obtención de órganos
- Servicios de fisioterapia para pacientes ambulatorios
- Servicios de terapia ocupacional
- Servicios de patología del habla
- Instituciones religiosas no médicas para el cuidado de la salud
- Clínicas de salud rurales
- Centros de enfermería especializada
Consejos para preparar el UB-04
Para completar el formulario de manera precisa y completa, asegúrese de hacer lo siguiente:
- Consulte con cada pagador de seguros para determinar qué datos se requieren.
- Asegúrese de que todos los datos se ingresen correctamente y con precisión en los campos correctos.
- Ingrese la información del seguro, incluido el nombre del paciente, exactamente como aparece en la tarjeta del seguro.
- Utilice códigos de diagnóstico correctos (ICD-10) y códigos de procedimiento (CPT / HCPCS) utilizando modificadores cuando sea necesario.
- Utilice solo la dirección física para el campo de ubicación de la instalación de servicio.
- Incluya la información del Identificador de proveedor nacional (NPI) donde se indique.
Se pueden encontrar instrucciones más detalladas en www.cms.gov o www.nubc.org.
Campos de la UB-04
Hay 81 campos o líneas en un UB-04. Se denominan localizadores de formularios o "FL". Cada localizador de formularios tiene un propósito único:
- Localizador de formularios 1: nombre del proveedor de facturación, dirección postal, ciudad, estado, código postal, teléfono, fax y código de país
- Localizador de formularios 2: nombre, dirección, ciudad, estado, código postal e ID de pago del proveedor de facturación si es diferente del campo 1
- Localizador de formularios 3: número de control del paciente y número de historia clínica de su centro
- Localizador de formularios 4: Tipo de factura (TOB). Este es un código de cuatro dígitos que comienza con cero, de acuerdo con las pautas del Comité Nacional de Facturación Uniforme.
- Localizador de formularios 5: número de impuestos federales de su instalación
- Localizador de formularios 6: Estado de cuenta desde y hasta las fechas del servicio cubierto en el reclamo, en formato MMDDAA (mes, fecha, año).
- Localizador de formularios 7: Número de días administrativamente necesarios
- Localizador de formularios 8: Nombre del paciente en formato Apellido, Nombre, MI
- Localizador de formularios 9: dirección postal del paciente, ciudad, estado, código postal y código de país
- Localizador de formularios 10: Fecha de nacimiento del paciente en formato MMDDCCYY (mes, día, siglo, año)
- Localizador de formularios 11: sexo del paciente (M, F o U)
- Localizador de formularios 12: Fecha de admisión en formato MMDDCCYY
- Localizador de formularios 13: Hora de admisión utilizando un código de dos dígitos desde las 00 para la medianoche hasta las 23 para las 11 p.m.
- Localizador de formularios 14: Tipo de visita: 1 para emergencia, 2 para urgente, 3 para electiva, 4 para recién nacido, 5 para trauma, 9 para información no disponible.
- Localizador de formularios 15: Punto de origen (fuente de admisión)
- Localizador de formularios 16: Hora de descarga en el mismo formato que la línea 13.
- Localizador de formularios 17: Estado de descarga utilizando los códigos de dos dígitos del manual de NUBC.
- Localizador de formularios 18-28: códigos de condición que utilizan los códigos de dos dígitos del manual de NUBC para hasta 11 casos.
- Localizador de formularios 29: estado del accidente (si corresponde) mediante el código de estado de dos dígitos
- Localizador de formularios 30: fecha del accidente
- Localizador de formularios 31-34: Códigos de ocurrencia y fechas usando el manual NUBC para códigos
- Localizador de formularios 35-36: Códigos de intervalo de ocurrencia y fechas en formato MMDDYY
- Localizador de formularios 37:No esta en uso
- Localizador de formularios 38: nombre y dirección de la parte responsable
- Localizador de formularios 39-41: códigos de valor y cantidades para circunstancias especiales del manual NUBC
- Localizador de formularios 42: códigos de ingresos del manual de NUBC
- Localizador de formularios 43: descripción del código de ingresos, número de exención de dispositivo en investigación (IDE) o reembolso de medicamentos de Medicaid NDC (código nacional de medicamentos)
- Localizador de formularios 44: HCPCS (Sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica), tarifas de alojamiento, códigos de tarifas HIPPS (sistema de pago prospectivo de seguro médico)
- Localizador de formularios 45: fechas de servicio
- Localizador de formularios 46: Unidades de servicio
- Localizador de formularios 47: Cargos totales
- Localizador de formularios 48: cargos no cubiertos
- Localizador de formularios 49: Página_de_ y fecha de creación
- Localizador de formularios 50: Identificación del pagador (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 51: ID del plan de salud (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 52: Divulgación de información (a) Primaria, (b) Secundaria y (c) Terciaria
- Localizador de formularios 53: Asignación de beneficios (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 54: Pagos previos (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 55: Monto estimado adeudado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 56: Identificador de proveedor nacional (NPI) del proveedor de facturación
- Localizador de formularios 57: ID de otro proveedor (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 58: Nombre del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 59: Relación del paciente (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 60: Identificación única del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 61: Nombre del grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 62: Número de grupo de seguros (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 63: Código de autorización de tratamiento (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 64: Número de control del documento también denominado número de control interno (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 65: Nombre del empleador del asegurado (a) Primario, (b) Secundario y (c) Terciario
- Localizador de formularios 66: códigos de diagnóstico (ICD)
- Localizador de formularios 67: Código de diagnóstico principal, otros diagnósticos e indicadores de presencia al ingreso (POA)
- Localizador de formularios 68:No esta en uso
- Localizador de formularios 69: Admitir códigos de diagnóstico
- Localizador de formularios 70: Motivo del paciente para códigos de visita
- Localizador de formularios 71: código del sistema de pago prospectivo (PPS)
- Localizador de formularios 72: código de causa externa de lesión e indicador de POA
- Localizador de formularios 73:No esta en uso
- Localizador de formularios 74: otro código de procedimiento y fecha
- Localizador de formularios 75:No esta en uso
- Localizador de formularios 76: NPI, ID, calificadores y apellido y nombre del proveedor que lo atiende
- Localizador de formularios 77: NPI, ID, calificadores y apellido y nombre del médico operativo
- Localizador de formularios 78: NPI, ID, calificadores y apellido y nombre de otro proveedor
- Localizador de formularios 79: NPI, ID, calificadores y apellido y nombre de otro proveedor
- Localizador de formularios 80: Observaciones
- Localizador de formularios 81: código y calificador de taxonomía
