El seguro médico no paga todos sus gastos de atención médica. En cambio, se espera que pague la factura de parte del costo de su atención a través de los requisitos de participación en los costos de su plan de salud, como su deducible, copagos y coseguro.
Dado que los deducibles y los copagos son cantidades fijas, no se necesitan muchos cálculos matemáticos para calcular cuánto pagar. Un copago de $ 30 para surtir una receta o ver a un médico le costará $ 30 sin importar el monto total de la factura por la receta o la visita al consultorio.
Su seguro médico paga el resto de la pestaña (tenga en cuenta que esto generalmente solo se aplica si utiliza un proveedor dentro de la red y cumple con los requisitos de autorización previa que tiene su plan de seguro).
Hero Images / Getty ImagesSin embargo, calcular el pago del coseguro de su seguro médico es más complicado.Dado que el coseguro es un porcentaje del costo total del servicio, deberá una cantidad diferente de coseguro por cada servicio que reciba.
Si el servicio de atención médica que recibió fue barato, su coseguro no será mucho. Sin embargo, si el servicio de atención médica fuera costoso, su coseguro podría terminar siendo de cientos o incluso miles de dólares (en el extremo superior, su coseguro estará limitado por el desembolso máximo de su plan de salud).
Debe comprender cómo calcular el pago del coseguro de su seguro médico para saber cuánto debe por el coseguro y poder presupuestarlo.
Encuentre su tasa de coseguro
Deberá encontrar su tasa de coseguro para el tipo de atención que está recibiendo. Debería poder localizarlo en el Resumen de beneficios y cobertura que obtuvo cuando se inscribió en su plan de salud. A veces, incluso puede encontrarlo en su tarjeta de seguro médico.
Ten cuidado; En algunos planes de salud, el coseguro puede ser el mismo porcentaje sin importar el tipo de servicio que reciba. Por ejemplo, coseguro del 30% por hospitalización y coseguro del 30% por recetas de medicamentos especializados.
En otros planes de salud, es posible que tenga una tasa de coseguro baja para algunos servicios y una tasa más alta para otros tipos de servicios. Por ejemplo, podría tener un coseguro del 35% por hospitalización, pero solo un coseguro del 20% por cirugía en un centro de cirugía ambulatoria.
Y es muy común que la cobertura de medicamentos recetados esté estructurada con copagos para medicamentos que se encuentran en niveles de menor costo, pero coseguro para medicamentos de nivel superior o especializados. Por lo tanto, es posible que esté acostumbrado a pagar una cantidad fija en dólares en la farmacia, pero luego termine pagando un porcentaje del costo de una nueva receta, lo que puede resultar bastante caro, según el medicamento.
Encuentre el costo de su atención
Una vez que conozca su tasa de coseguro, debe determinar el costo total del servicio de atención médica que recibió. Si utiliza un proveedor de la red, su plan de salud ya ha negociado descuentos con ese proveedor.
Calcule el pago del coseguro de su seguro médico según la tarifa con descuento, no la tarifa estándar que se cobra a las personas que no pertenecen a su plan de salud.
Encuentre este monto con descuento dentro de la red en su Explicación de beneficios (EOB) que aparece como "monto permitido" (el EOB también mostrará el monto que facturó el proveedor, que generalmente será mayor que el monto permitido).
Si aún no ha recibido el servicio de atención médica, no tendrá que verificar una EOB. Puede intentar preguntarle a su proveedor médico o aseguradora de salud cuál es la tarifa dentro de la red para ese servicio en particular.
Pero sepa que a veces simplemente no podrá obtener una estimación precisa del costo total de su tratamiento por adelantado, ya sea porque la información se considera de propiedad exclusiva (como parte de las negociaciones de la red entre la aseguradora y el proveedor médico) o porque el proveedor médico no sabrá de antemano exactamente qué servicios deben realizarse.
La administración Trump ha finalizado una regla de transparencia de la atención médica que se implementará gradualmente a partir de 2022 (y estará completamente en vigencia para 2024), lo que requiere que los planes de salud pongan los precios y los costos aprobados por la red a disposición de los consumidores a pedido.
Esta regla es controvertida, y las aseguradoras se burlan de ella como innecesaria y costosa (se espera que resulte en reembolsos de MLR más bajos, así como primas más altas en el mercado de seguros de salud individuales / familiares), mientras que los funcionarios del HHS la anuncian como un gran paso adelante para transparencia de los precios de la asistencia sanitaria.
En 2019 se finalizó una regla similar, pero de mucho menor alcance, que requiere que los hospitales publiquen sus tarifas negociadas por la red para servicios comunes. Esta regla está siendo impugnada en los tribunales, pero entrará en vigencia en enero de 2021 si no se anula.
Si la atención que va a necesitar es un servicio básico que no varía de un caso a otro (una resonancia magnética, por ejemplo), el hospital o el consultorio médico deberían poder darle un precio total por adelantado.
Pero si se va a someter a un procedimiento quirúrgico, es posible que el médico no sepa exactamente qué estará involucrado hasta que realmente realice la cirugía, y ninguna cantidad de regulaciones de transparencia puede abordar eso.
Puede estar seguro de que el desembolso máximo de su plan de salud se activará si la factura se vuelve sustancial, pero si no se alcanza el desembolso máximo, el monto que tendrá que pagar en coseguro podría estar sujeto cambiar.
Calcule su coseguro
Para calcular el coseguro que adeuda, primero debe convertir su porcentaje en una cifra decimal moviendo el punto decimal dos espacios a la izquierda de esta manera:
Porcentaje
Figura decimal correspondiente
15%
0.15
20%
0.20
25%
0.25
30%
0.30
35%
0.35
40%
0.40
45%
0.45
50%
0.50
Ahora, multiplique esta cifra decimal por la cantidad aprobada por la red para el servicio que tuvo o tendrá. Tenga en cuenta que este no es el mismo monto que factura el proveedor médico, ya que las compañías de seguros negocian tarifas más bajas y requieren que sus proveedores médicos dentro de la red cancelen la parte de su factura por encima de ese monto.
Suponiendo que ha utilizado un proveedor médico de la red, el monto del coseguro se calcula en función del precio aprobado por la red, NO del monto que se facturó inicialmente.
Tasa de coseguro (como una cifra decimal) x costo total = coseguro que adeuda.
Ejemplos de
Siga estos dos ejemplos para ver los cálculos y los resultados
Antoine
El plan de salud de Antoine requiere un 20% de participación en los costos para surtir una receta. El precio negociado por la red por su receta es de $ 150.
0,20 x 150,00 $ = 30,00 $
Tasa de coseguro x costo total = coseguro que debe Antoine.
Antoine debe un coseguro de $ 30 por esta receta en particular.
Kinsey
El plan de salud de Kinsey requiere un costo compartido del 35% para las hospitalizaciones. El costo total negociado por la red para su estadía en el hospital, después de que pague su deducible, es de $ 12,850.00
0.35 x $ 12,850 = $ 4,497.50
Tasa de coseguro x costo total = coseguro que adeuda Kinsey.
Kinsey adeudará $ 4,497.50 en cargos de coseguro por su hospitalización, además del monto de su deducible (eso es asumiendo que aún no ha alcanzado el máximo de desembolso personal de su plan de salud).
Factores que afectan el monto del coseguro
No olvide que también debe pagar su deducible. En algunos planes de salud, tendrá que pagar el deducible completo antes de que su plan de salud comience a pagar parte del costo de su atención no preventiva. Solo después de que haya pagado su deducible completo, estará compartiendo el costo de su atención con su plan de salud mediante el pago del coseguro.
Si tiene una factura de atención médica realmente grande, su desembolso máximo podría entrar en acción y protegerlo de parte del costo. Una vez que los deducibles, copagos y coseguro que pagó este año se suman al máximo de desembolso personal, sus requisitos de costos compartidos terminan para el año.
Su plan de salud paga el 100% del costo de su atención cubierta dentro de la red durante el resto del año. No tiene que pagar coseguro, copagos ni deducibles nuevamente hasta el próximo año (generalmente). Tenga en cuenta que no es así como funciona con Medicare.
En 2020, todos los planes sin derechos adquiridos y sin abuela deben tener gastos máximos de bolsillo que no excedan los $ 8,150 para una sola persona y $ 16,300 para una familia. Esos límites superiores aumentarán a $ 8,550 y $ 17,100 en 2021.
Se proyecta que aumenten a $ 9,100 y $ 18,200 en 2022. Pero muchos planes tienen máximos de desembolso personal que están muy por debajo de estos límites.
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, la mayor parte de la atención preventiva debe estar cubierta por su seguro de salud sin requerir coseguro, copagos o incluso un deducible, siempre que su plan de salud no tenga derechos adquiridos.
Esto significa que no tendrá que pagar coseguro por cosas como su examen físico anual, mamografía anual e inmunizaciones de rutina. Aunque parezca que la atención preventiva es gratuita, no lo es. En cambio, el costo de esa atención preventiva se incluye en la prima mensual de su seguro médico, ya sea que utilice o no la atención.
También es importante tener en cuenta que, si bien algunos de estos servicios, como las mamografías y las colonoscopias, son pagados en su totalidad por su seguro médico sin costos compartidos si se realizan de manera preventiva, pero están sujetos a su deducible y coseguro si ' re considerado diagnóstico.
Por lo tanto, si solo se somete a su mamografía anual de rutina, no tendrá que pagar nada. Pero si ha encontrado un bulto en su seno y se está realizando una mamografía para determinar si es motivo de preocupación, espere tener que pagar el costo compartido normal de su plan de salud (deducible y / o coseguro) por la mamografía.
