Monto permitido en un estado de cuenta del seguro médico

Cuando te encuentras con el términocantidad permitidaen la explicación de beneficios (EOB) de su seguro médico, puede causar cierta confusión. Es el monto total que su compañía de seguro médico cree que se le debe pagar a su proveedor de atención médica por la atención que le brindó. La cantidad permitida se maneja de manera diferente si usa un proveedor dentro de la red que si usa un proveedor fuera de la red.

Monto permitido con atención dentro de la red

Si utilizó un proveedor que está dentro de la red con su plan de salud, la cantidad permitida es el precio con descuento que su plan de salud de atención administrada negoció por adelantado para ese servicio. Por lo general, un proveedor de la red facturará más de la cantidad permitida, pero solo se le pagará la cantidad permitida.No tiene que compensar la diferencia entre la cantidad permitida y la cantidad real facturada cuando utiliza un proveedor de la red; su proveedor tiene que cancelar cualquier parte del monto facturado que esté por encima del monto permitido. Esa es una de las protecciones al consumidor que viene con el uso de un proveedor dentro de la red.

Sin embargo, esto no quiere decir que no pagará nada. Usted paga una parte del monto total permitido en forma de copago, coseguro o deducible. Su aseguradora de salud paga el resto de la cantidad permitida.

Todo lo facturado por encima y más allá de la cantidad permitida no es un cargo permitido. Al proveedor de atención médica no se le pagará por ello. Si su EOB tiene una columna paracantidad no permitida, esto representa el descuento que la compañía de seguros de salud negoció con su proveedor.

Para aclarar con un ejemplo, tal vez el cargo estándar de su médico por una visita al consultorio sea de $ 150. Pero ella y su compañía de seguros han acordado una tarifa negociada de 110 dólares. Cuando la vea para una visita al consultorio, su factura mostrará $ 150, pero la cantidad permitida solo será de $ 110. No le pagarán los otros $ 40 porque está por encima de la cantidad permitida. La parte de la cantidad permitida de $ 110 que debe pagar dependerá de los términos de su plan de salud. Si tiene un copago de $ 30 por visitas al consultorio, por ejemplo, pagará $ 30 y su plan de seguro pagará $ 80. Pero si tiene un plan de salud con deducible alto que cuenta todo para el deducible y aún no ha alcanzado el deducible del año, pagará los $ 110 completos.

Monto permitido con atención fuera de la red

Si utilizó un proveedor fuera de la red, la cantidad permitida es el precio que su compañía de seguro médico ha decidido que es la tarifa habitual, habitual y razonable por ese servicio. Un proveedor fuera de la red puede facturar cualquier monto que elija y no tiene que cancelar ninguna parte del mismo. Su plan de salud no tiene contrato con un proveedor fuera de la red, por lo que no hay descuento negociado. Pero la cantidad que paga su plan de salud se basará en la cantidad permitida, no en la cantidad facturada.

Con un proveedor fuera de la red, su aseguradora calculará su coseguro según la cantidad permitida, no la cantidad facturada. Pagará cualquier copago, coseguro o deducible fuera de la red adeudado; su aseguradora de salud pagará el resto de la cantidad permitida.

La forma en que un proveedor fuera de la red maneja la parte de la factura que excede la cantidad permitida puede variar. En algunos casos, especialmente si lo negoció con anticipación, el proveedor renunciará a este exceso de saldo. En otros casos, el proveedor le facturará la diferencia entre la cantidad permitida y los cargos originales. A esto se le llama facturación de saldo y puede costarle mucho. En algunas circunstancias, la factura del saldo es una sorpresa para el paciente, porque estaba usando un hospital dentro de la red y no se dio cuenta de que uno o más de los médicos (u otros proveedores de atención médica) que brindaron el tratamiento en realidad estaban fuera de su alcance. de la red.

¿Por qué las aseguradoras de salud asignan una cantidad permitida para la atención fuera de la red? Es un mecanismo para limitar su riesgo financiero. Dado que los planes de salud no pueden controlar los costos fuera de la red con descuentos negociados previamente, deben controlarlos asignando un límite superior a la factura.

Supongamos que su plan de salud requiere que pague un coseguro del 50% por la atención fuera de la red. Sin un contrato negociado previamente, un proveedor fuera de la red podría cobrar $ 100,000 por una simple visita al consultorio. Si su plan de salud no asignó una cantidad permitida, estaría obligado a pagar $ 50,000 por una visita al consultorio que normalmente costaría $ 250. Su plan de salud se protege a sí mismo de este escenario al asignar una cantidad permitida a los servicios fuera de la red.

Desafortunadamente, al protegerse de cargos irrazonables, le transfiere a usted la carga de lidiar con esos cargos irrazonables. Esta es una clara desventaja de recibir atención fuera de la red y es la razón por la que siempre debe negociar con anticipación los cargos por la atención fuera de la red.