Límites de por vida en la atención médica: Medicaid, Medicare y planes privados

La mayoría de las personas pagan por su atención médica. La cantidad que pagan depende del plan de salud que utilicen.

Ya sea que alguien tenga Medicare, un plan del Mercado de seguros médicos, un seguro patrocinado por el empleador u otro plan de seguro privado, tendrá que pagar primas mensuales para usar ese plan. También pagarán deducibles, copagos y coseguros por los servicios que reciban.

Sin embargo, Medicaid funciona de manera un poco diferente. Dependiendo del estado, los servicios de Medicaid pueden ser gratuitos para ciertas poblaciones. Algunos estados, pero no todos, exigirán primas; algunos requerirán copagos. Algunos estados incluso han introducido requisitos laborales para determinar la elegibilidad.

Una propuesta de Medicaid en Kansas fue tan lejos como para solicitar un límite de cobertura de tres años para su programa estatal, lo que significa que después de gastar una cierta cantidad de dólares en su nombre, se le negaría cobertura adicional durante ese tiempo. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid finalmente rechazaron la solicitud en 2018.

Independientemente del plan de salud que se utilice, podría ser alarmante saber que, incluso si alguien paga su parte, sus beneficios podrían ser retirados después de un cierto período de tiempo, independientemente de su salud o necesidad. La propuesta de Medicaid no fue la primera vez que las aseguradoras establecieron límites de cobertura.

Límites de por vida en seguros privados

Antes de que se aprobara la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) en 2010, las compañías de seguros privadas tenían margen para agregar límites de por vida a sus planes.

Las aseguradoras no solo aumentaron el costo de las primas para las personas que tenían afecciones preexistentes, sino que dejaron de pagar por la atención después de gastar una cierta cantidad en dólares. Ya sea que hubiera un límite anual o un límite de por vida (la cantidad de alguien que estaba inscrito en un plan) establecido sobre cuánto pagaría la aseguradora, los beneficiarios se quedarían atascados con todos los costos restantes después de que se alcanzara el límite.

Afortunadamente, la ACA eliminó no solo las condiciones preexistentes, sino también los límites anuales y de por vida, al menos en lo que respecta a los beneficios esenciales para la salud. Las personas más enfermas ya no se quedarían sin atención médica cuando más la necesitaran.

Límites de por vida en Medicare

Medicare es el programa federal que brinda atención a personas mayores y / o personas con discapacidades que califiquen. La Parte A, una de las cuatro partes de Medicare, brinda cobertura para admisiones hospitalarias para pacientes internados, estadías a corto plazo en centros de enfermería especializada y cuidados paliativos.

Si bien muchas personas no tienen que pagar primas por la Parte A, eso no significa que sea gratis. Se deben pagar deducibles y coseguro por los servicios prestados en cada período de beneficios. También hay días de reserva de por vida a considerar.

La Parte A cubre 90 días en el hospital durante cualquier período de beneficios. Después de pagar el deducible, los primeros 60 días son gratuitos para el beneficiario. En 2021, los días 61 a 90 requerirán un coseguro de $ 371 por día. Después de los 90 días, el beneficiario pagará todos los costos de su bolsillo o utilizará sus días de reserva de por vida. En este caso, pagarán $ 742 por día por cada día de reserva de por vida. Cada persona tiene un máximo de 60 días de este tipo que puede usar durante su vida.

Los días de reserva de por vida se pueden usar en una estadía en el hospital o en varias estadías. Depende de las necesidades de cada persona.

Límites de por vida para Medicaid

Medicaid es financiado conjuntamente por los gobiernos federal y estatal, pero lo administran los estados. Si bien el gobierno federal establece los estándares mínimos para la cobertura de Medicaid, cada estado puede proponer cambios a esos estándares a través de 1115 exenciones de Medicaid. Si bien los límites de cobertura de por vida se han negado en este momento, existen otros límites establecidos por el programa.

A partir de noviembre de 2020, Indiana y Utah implementaron requisitos laborales para la elegibilidad de Medicaid. Arizona, Georgia, Nebraska, Ohio, Carolina del Sur y Wisconsin han recibido la aprobación de sus exenciones para requisitos laborales, pero aún no se han implementado.Otros estados, incluidos Arizona, Idaho, Mississippi, Montana, Oklahoma, Dakota del Sur y Tennessee, pendientes de exención de requisitos laborales. La idea es que se debe alentar a las personas "sanas" a trabajar. Hacerlo aumentaría las probabilidades de que obtengan acceso a planes patrocinados por el empleador, en lugar de depender de Medicaid. También limita la cantidad de personas que pueden acceder al programa, estableciendo límites indirectos a la cobertura.

Una palabra de Verywell

En 2010, la ACA impidió que las aseguradoras privadas impongan límites de por vida a los beneficios de salud esenciales, aunque aún podrían imponer límites a otros servicios. Medicare limita la cantidad de días de hospitalización que cubrirá. En este momento, no hay límites de por vida para Medicaid, aunque se ha vuelto cada vez más difícil obtener cobertura en algunos estados.