Cuando se trata de cuidar a los niños, Medicaid define lo que se necesita para mantenerlos saludables. En 1967, el gobierno federal estableció el programa de Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano y Periódico (EPSDT), con los siguientes efectos:
- Detección temprana y periódica: cada niño tiene acceso a cuidados preventivos y de bienestar que se realizan en un horario establecido. El objetivo es detectar problemas a tiempo para que puedan corregirse antes. Los servicios incluyen, entre otros, atención dental, pruebas de audición, inmunizaciones, detección de plomo, servicios de salud mental y detección de la vista.
- Diagnóstico: Para cualquier prueba de detección que sea dudosa o positiva, EPSDT requiere que Medicaid complete pruebas adicionales para confirmar un diagnóstico.
- Tratamiento: Para cualquier diagnóstico confirmado, EPSDT requiere que el estado pague por el tratamiento necesario, sin importar si ese beneficio normalmente no estaría cubierto por Medicaid.
EPSDT es un beneficio obligatorio que coloca la atención preventiva y de bienestar en el centro y en el centro de los niños. Es responsabilidad de cada estado brindar este beneficio a los niños y adolescentes inscritos en el programa Medicaid hasta los 21 años de edad. Los estados también pueden optar por utilizarlo como el estándar de atención para los niños inscritos en su Programa de seguro médico para niños (CHIP). Sin embargo, algunos estados utilizan un estándar diferente para el programa CHIP.
Lo que necesita saber sobre el formulario 416 de CMS
Los estados informan su participación y cumplimiento con EPSDT completando un formulario llamado CMS Form 416 cada año. El formulario divide la población de Medicaid en diferentes grupos de edad y luego pregunta cuántos de esos niños recibieron un examen o tratamiento en particular en ese año.
El Formulario 416 de CMS permite al gobierno federal realizar un seguimiento del desempeño de cada estado. La información podría usarse para ver dónde (o si) los estados se están quedando atrás y podría ser una oportunidad para guiarlos hacia mejoras en la provisión de la atención necesaria. El problema es que los datos se recopilan pero no se utilizan en todo su potencial.
Cuando los estados no completan el Formulario 416 de CMS o cuando no cumplen con los estándares de EPSDT, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no los penalizan.
La mejora en EPSDT se produce no porque el gobierno federal haga cumplir sus leyes. La mejora se produce porque la gente se defiende a sí misma. Se han presentado varias demandas colectivas contra diferentes estados para exigir la atención que se les prometió. Si bien las áreas de EPSDT se han quedado cortas, la atención dental, la detección de plomo y los servicios de salud mental son aquellos en los que se han tomado más acciones legales.
Donde EPSDT falla en la atención dental
Una boca sana es fundamental para mantener una nutrición adecuada y un bienestar psicológico. Desafortunadamente, los abscesos dentales son uno de los problemas más comunes que enfrentan los niños.
En 2014, solo el 48% de los niños elegibles con Medicaid recibieron atención dental preventiva y cuando se identificó un problema, solo el 22% recibió tratamiento para esa afección.
Incluso cuando observa lo mejor de lo mejor, con todos los estados y el Distrito de Columbia informando, solo 13 estados: Arkansas, Colorado, Connecticut, Distrito de Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, Carolina del Sur, Texas, Vermont y Washington: se desempeñaron a una tasa mínima del 51% al 62% para los servicios dentales preventivos.
Cuando se trata de tratamiento, las cifras son aún menos impresionantes. Los estados con mejor desempeño, que oscilan entre el 25 y el 52% de cumplimiento, incluyen Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, Nueva Jersey, Nuevo México, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington y Virginia Occidental.
Donde EPSDT falla en la detección de plomo
La exposición al plomo puede tener consecuencias graves para la salud que van desde anemia hasta trastornos neurológicos y del comportamiento. EPSDT requiere que los niños inscritos en Medicaid sean examinados para detectar plomo en la sangre a los 12 y 24 meses de edad.
Desafortunadamente, después de que finalizara el financiamiento federal para el Programa de Hogares Saludables y Prevención de Envenenamiento por Plomo del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades en 2012, menos estados han proporcionado los datos solicitados al gobierno.
Los datos de Medicaid para 2015 muestran que solo el 38% de los niños habían sido examinados para detectar niveles de plomo en la sangre como lo requiere el mandato de EPSDT.
El Comité Nacional de Garantía de Calidad (NCQA), una organización sin fines de lucro, publicó datos que estiman que solo el 66% de los niños de 2 años inscritos en Medicaid fueron examinados para detectar niveles de plomo durante los últimos 2 años.
Donde EPSDT falla en los servicios de salud mental
Una vez que un niño de entre 6 y 20 años ha sido hospitalizado por una enfermedad mental, el acceso a servicios continuos de salud mental y conductual es esencial. EPSDT requiere que estos niños sean atendidos durante el seguimiento dentro de los 7 días posteriores al alta hospitalaria.
Para 2014, en promedio, solo el 44% de los niños fueron atendidos en el seguimiento dentro de los 7 días y el 65% dentro de los 30 días posteriores a una hospitalización por una enfermedad mental.
Los estados que se desempeñaron en la parte superior de la clase para el seguimiento de 7 días con un 62 a 76% incluyen Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, Nueva York, Oregón, Rhode Island y Vermont, pero cuando se trata de los 30 -Día de seguimiento, cambie Iowa por Indiana. El último grupo tuvo un desempeño del 78 al 91%.
Muchos medicamentos, especialmente los estimulantes, que se usan para tratar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad tienen efectos secundarios. EPSDT requiere que los niños a los que se les recetaron estos medicamentos sean atendidos dentro de los 30 días posteriores al inicio del medicamento (Fase de inicio) y que luego sean atendidos dos veces dentro de los siguientes 9 meses (Fase de continuación y mantenimiento).
Para 2014, los estados promediaron solo una tasa de éxito del 44% para la Fase de inicio y del 57% para la Fase de continuación y mantenimiento.
Para la Fase de Iniciación, Arkansas, Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Oklahoma, Oregon y Rhode Island, y Vermont obtuvieron los mejores resultados con 53 a 69%, mientras que la Fase de Continuación y Mantenimiento alcanzó tasas de éxito más altas de 63 a 84% en Arkansas. , Connecticut, Maine, Nueva York, Ohio, Rhode Island, Vermont y Virginia Occidental.
El futuro de Medicaid
EPSDT ya está luchando. Los estados no brindan el cuidado que los niños de familias y entornos de bajos ingresos necesitan y merecen, y el gobierno federal aún tiene que tomar medidas.
Parece que es poco probable que esta tendencia mejore pronto.
La administración Trump tiene fondos federales para Medicaid en su punto de mira. La propuesta Ley de Atención Médica Estadounidense, como fue nombrada en la Cámara de Representantes de los EE. UU., Habría disminuido la financiación federal para Medicaid en $ 800 mil millones durante 10 años, lo que afectaría la capacidad de un estado no solo para proporcionar beneficios de EPSDT sino de Medicaid en general. Aunque esta legislación, más tarde llamada Ley de Reconciliación de Mejor Cuidado, no logró ser votada en el Senado, sienta un precedente para retirar fondos a Medicaid.Se puede proponer otra ley en su lugar.
Esto hace que los estadounidenses se las arreglen solos. Las demandas colectivas han obligado a los estados a hacer lo correcto. Estas son algunas de las demandas más importantes que han entrado en juego en los últimos años.
- Emily Q. contra Bonta (California)
- Florida Pediatric Society / The Florida Chapter of the American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- G.D. contra Riley (Ohio)
- nótese bien contra Norwood (Illinois)
- Salazar contra el Distrito de Columbia (Distrito de Columbia)
Con la financiación de Medicaid en riesgo, espere más demandas colectivas en el futuro.
Una palabra de Verywell
El gobierno federal estableció el mandato de EPSDT para garantizar que los niños con Medicaid reciban atención preventiva esencial y de calidad. Sin embargo, se está haciendo poco para asegurar que los estados cumplan con esa promesa. Si a su hijo se le niega la atención de Medicaid, comuníqueselo al Departamento de Salud de su estado. Si continúa encontrando deficiencias, puede ser conveniente para usted ver si existe una demanda colectiva en su estado para abordar el problema.
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