No todos los médicos aceptan Medicare. Incluso para aquellos que lo hacen, no todos juegan con las mismas reglas. Eso incluye cuánto le cobrarán por sus servicios. Saber qué buscar cuando elige a su médico puede ahorrarle dinero.
Hill Street Studios / Blend Images / Getty ImagesMédicos que optan por no participar en Medicare
Lo primero es lo primero, ¿acepta su médico Medicare? Para hacerlo, su médico debe optar por participar en Medicare. Eso significa que acepta aceptar Medicare como su seguro y acepta los términos de servicio establecidos por el gobierno federal.
En 2010, solo 130 médicos optaron por no participar en Medicare, pero el número aumentó gradualmente cada año, hasta alcanzar un máximo de 7,400 en 2016. Aunque el número disminuyó a 3,732 en 2017, esta puede no ser una estimación precisa. Una vez fue el caso que un médico tuvo que optar por no participar cada dos años. A partir de 2015, una solicitud de exclusión voluntaria puede durar indefinidamente. Esto podría haber afectado el número de declaraciones juradas de exclusión voluntaria contadas en 2017.
Si su médico no acepta el pago de Medicare, podría tener problemas. En el caso de una verdadera emergencia médica, está obligado a atenderlo. Fuera de eso, se espera que pague sus servicios de su bolsillo. Esto puede resultar caro rápidamente.
Obviamente, lo mejor para usted es elegir un médico que se inscriba en Medicare. Es posible que eso no siempre sea posible si hay escasez de médicos en su área o si hay pocos especialistas en el lugar donde vive.
Médicos que se inscriben y aceptan el programa de tarifas de Medicare
Usar un médico que acepte su seguro le permitirá ahorrar dinero, pero ¿cómo puede maximizar esos ahorros? Los médicos que aceptan Medicare para el pago se dividen en dos categorías. Los que "aceptan cesión" y los que no.
Cada año, los Centros de Medicare y Medicaid (CMS) publican un programa recomendado de tarifas para médicos. Los médicos que están de acuerdo con esta tarifa "aceptan la asignación" y se denominan proveedores participantes. Acuerdan no cobrarle más de la cantidad recomendada por un servicio determinado. Las pruebas de detección preventivas son gratuitas para usted cuando las solicita un proveedor participante.
Médicos que se inscriben y le cobran más
Los médicos que no aceptan la asignación, por otro lado, creen que sus servicios valen más de lo que permite la lista de tarifas del médico. Estos proveedores no participantes le cobrarán más que otros médicos.
Medicare ha establecido un límite sobre cuánto pueden cobrar esos médicos. Esa cantidad se conoce como cargo límite. En la actualidad, el cargo límite se establece en el 15 por ciento, aunque algunos estados optan por limitarlo aún más. Este cargo es adicional al coseguro. Los médicos que cobran más que el cargo límite podrían potencialmente ser eliminados del programa de Medicare.
Por ejemplo, si la lista de tarifas incluye un servicio por $ 100, el médico podría facturarle hasta $ 115 dólares. Medicare pagará la porción de $ 100 de la factura y el médico le facturará $ 15 por separado.
Lamentablemente, el cargo límite solo se extiende a los proveedores de atención médica. Los proveedores de equipo médico que no participan, es decir, que no "aceptan la asignación" ni están de acuerdo con el programa de tarifas, pueden cobrarle tanto como quieran, incluso si el médico que recetó el equipo aceptó la asignación. Desafortunadamente, no limitar cuánto puede cobrar un proveedor médico da como resultado millones e incluso miles de millones de dólares perdidos por fraude a Medicare. En 2019, el Departamento de Justicia de EE. UU. Descubrió uno de los esquemas de fraude a Medicare más grandes de la historia.Desde entonces, se han tomado acciones legales contra 130 compañías médicas duraderas que presentaron reclamos por más de $ 1.7 mil millones y Medicare les pagó más de $ 900 millones. Lo mejor para usted es buscar compañías de suministros médicos que no solo brinden los mejores costos y servicio al cliente, pero que también son legítimos.
Incentivos para médicos
¿Qué impedirá que todos los proveedores de Medicare no participen? ¿No les ayudaría el cargo límite a ganar más dinero? La respuesta es simple. Medicare incentiva a los médicos a participar en el programa de tarifas.
Medicare cubrirá el 100 por ciento del monto recomendado del programa de tarifas para los proveedores participantes, pero solo el 95 por ciento para los proveedores no participantes. Si un médico elige no adherirse a la lista de tarifas, tiene la opción de aceptar o rechazar la asignación en las reclamaciones de Medicare a medida que las recibe. Si aceptan, el 95% de la Lista de tarifas del médico de Medicare se divide en el 20% de copago del beneficiario y el reembolso del médico de Medicare (80% de la cantidad aprobada).
Aunque un médico podría facturar $ 15 adicionales con un cargo límite, esto sería, en el mejor de los casos, una ganancia de $ 10. Un médico tiene que sopesar si su población de pacientes podría pagar el costo adicional o si se podría perder más dinero en deudas incobrables y costos de cobranza.
Otros beneficios para los proveedores participantes incluyen:
- Cribado preventivo gratuito.Si bien el médico aún recibe el pago de Medicare por su atención, los beneficiarios de Medicare no pagan gastos de bolsillo.
- Procesamiento más rápido de reclamaciones de Medicare.El gobierno es conocido por los tiempos de respuesta lentos. Acelerar el reembolso es un beneficio significativo para cualquier consultorio médico.
- Directorios de Medicare.Medicare promueve a los proveedores participantes a las organizaciones de personas de la tercera edad y a cualquier persona que solicite su directorio.
Cuánto pagará
Algunas pruebas de detección preventivas son gratuitas para usted cuando recibe atención a través de un proveedor participante. El resto del tiempo, Medicare paga el 80 por ciento del costo recomendado y usted paga un coseguro del 20 por ciento.
Proveedores participantes
Proveedores no participantes
Carga límite
$15
(máximo 15 por ciento)
$80
(80 por ciento de pago estándar de Medicare)
$76
(95 por ciento del pago estándar de Medicare del 80 por ciento)
$20
(Coseguro del 20 por ciento)
$34
($ 19 [95 por ciento de su coseguro estándar del 20 por ciento] + cargo límite de $ 15)
Comprender cómo funciona el sistema lo ayudará a aprovechar al máximo su dinero. La tabla anterior describe el desglose de costos si recibió el mismo servicio de $ 100 de un proveedor participante y uno no participante.
Una palabra de Verywell
La atención médica es lo suficientemente cara sin que tenga que preocuparse de que su médico le cobre más. Los servicios que recibe de cualquier médico del programa Medicare son los mismos, pero tiene la ventaja de recibir atención preventiva gratuita y se le podría cobrar menos por sus otros servicios si elige uno que "acepte la asignación". Encuentre un proveedor participante de Medicare y aproveche los beneficios.
