Si es nuevo en seguros de salud, hay siete conceptos básicos que debe comprender para evitar sorpresas financieras desagradables. Si no comprende estos conceptos clave, no podrá elegir un plan de salud con prudencia ni utilizar su seguro de salud de manera eficaz.
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Compratir costos
Su compañía de seguro médico no pagará todos sus gastos de atención médica cubiertos. Usted es responsable de pagar parte de sus facturas de atención médica incluso cuando tiene seguro médico. Esto se conoce como costo compartido porque comparte el costo de su atención médica con su compañía de seguro médico.
Para aclarar un punto de posible confusión, "cubierto" no significa necesariamente que el plan de salud pagará por el servicio. Significa que el servicio se considera médicamente necesario y es algo que pagará su plan de salud.si ha cumplido con sus obligaciones de costos compartidos, que incluyen deducibles, copagos y coseguro.
Los tres mecanismos de participación en los costos más comunes son los deducibles, los copagos y el coseguro. Algunos planes de salud usan las tres técnicas, mientras que otros pueden usar solo una o dos. Si no comprende los requisitos de participación en los costos de su plan de salud, es posible que no sepa cuánto tendrá que pagar por un servicio de atención médica determinado.
Tenga en cuenta que si compra un plan plateado en la bolsa de seguros médicos de su estado y sus ingresos lo hacen elegible para las reducciones de costos compartidos, sus costos de bolsillo serán más bajos de lo que serían de otra manera.
losdeduciblees lo que tiene que pagar cada año antes de que su cobertura de seguro médico entre en vigencia por completo y comience a pagar su parte. Por ejemplo, si tiene un deducible de $ 1,000, debe pagar los primeros $ 1,000 de sus facturas de atención médica (por servicios que cuentan para el deducible, en lugar de estar cubiertos por un copago) antes de que su compañía de seguro médico comience a pagar. Una vez que haya pagado $ 1,000 para sus gastos de atención médica, habrá "alcanzado el deducible" ese año y no tendrá que pagar más deducibles hasta el próximo año (tenga en cuenta que si tiene Medicare Original, su deducible de la Parte A es por período de beneficio en lugar de por año).
Gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, su compañía de seguro médico sin derechos adquiridos ahora tiene que pagar cierta atención médica preventiva sin que usted pague primero el deducible. Esto significa que su plan pagará cosas como su examen físico anual y su mamografía de detección, incluso si aún no ha alcanzado su deducible (tenga en cuenta que no toda la atención preventiva es gratuita; la lista es bastante específica). Sin embargo, si se tuerce el tobillo o contrae la gripe, tendrá que cumplir con su deducible (y / o copagos) antes de que su aseguradora pague.
Obtenga más información sobre los deducibles en "Deducible: qué es y cómo funciona".
Copagosson una cantidad fija, generalmente mucho menor que su deducible, que paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para ver a un médico. Esto significa que cada vez que ve al médico, paga $ 40, ya sea que la factura del médico sea de $ 60 o $ 600. Su compañía de seguros paga el resto. Pero tenga en cuenta que la visita cubierta por el copago también puede incluir servicios que cuentan para el deducible, lo que significa que recibirá una factura separada por esos servicios. Por ejemplo, si su médico extrae sangre y la envía al laboratorio para su análisis, es posible que el costo del análisis de laboratorio se cuente para su deducible, lo que significa que usted será responsable de parte o de todo ese costo además del copago ( asumiendo que aún no ha cumplido con sus responsabilidades de deducible (y coseguro, si corresponde)).
Coaseguroes un porcentaje de la factura que paga cada vez que recibe un tipo particular de servicio de atención médica (no es lo mismo que un copago; un copago es una cantidad fija, mientras que el coseguro es un porcentaje del costo). Se aplica cosegurodespués de haber alcanzado su deducible, pero antes de haber alcanzado su desembolso máximo. Por ejemplo, supongamos que tiene un deducible de $ 1,000 que ya pagó por el año, un desembolso máximo de $ 5,000 y un coseguro del 30% por hospitalización. Ahora supongamos que tiene una factura de hospital que asciende a $ 10,000 después de que se aplica el descuento negociado por la red. En ese caso, pagará $ 3,000 y su compañía de seguros pagará $ 7,000.
Desembolso máximo
Pero, ¿qué pasa si la factura del hospital es de $ 100,000? ¿Eso significa que estás en el anzuelo por $ 30,000? No, porque el máximo de desembolso personal entrará en vigencia después de que su parte de la factura del coseguro llegue a $ 4,000 (dado que su desembolso máximo es de $ 5,000 en este ejemplo y ya pagó su deducible, los $ 4,000 son el resto de su obligación de costo compartido, pero en este ejemplo, su responsabilidad de coseguro podría ser inferior a $ 4,000 si también hubiera estado pagando copagos durante todo el año). Una vez que sus costos totales de bolsillo para los gastos cubiertos alcancen el límite establecido por su plan, en este caso, $ 5,000, su plan comienza a pagar el 100% del costo de la atención cubierta durante el resto del año.
Por lo tanto, el desembolso máximo es el punto en el que puede dejar de sacar dinero de su propio bolsillo para pagar los deducibles, los copagos y el coseguro. Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguro para igualar el desembolso máximo de su plan de salud, su aseguradora de salud comenzará a pagar el 100% de sus gastos de atención médica cubiertos durante el resto del año. Al igual que el deducible, el dinero que pagó para el desembolso máximo se restablece al comienzo de cada año o cuando se cambia a un nuevo plan de salud.
Según las reglas de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes de salud sin derechos adquiridos no pueden tener un desembolso máximo que exceda los $ 8,150 por persona ($ 16,300 por familia) en 2020. Los planes de salud pueden tener límites de desembolso por debajo de estos montos, pero no por encima El límite de la ACA sobre los costos de bolsillo solo se aplica a los servicios que se reciben de proveedores dentro de la red y se consideran beneficios de salud esenciales.
Redes de proveedores
La mayoría de los planes de salud tienen proveedores de servicios de atención médica que han hecho un trato con el plan de salud para brindar servicios a tarifas reducidas. Juntos, estos proveedores de servicios de atención médica se conocen como la red de proveedores del plan de salud. Una red de proveedores incluye no solo médicos, sino también hospitales, laboratorios, centros de fisioterapia, instalaciones de rayos X y de imágenes, empresas de atención domiciliaria, hospicios, empresas de equipos médicos, centros de cirugía para pacientes ambulatorios, centros de atención de urgencia, farmacias y una gran cantidad de otros tipos de proveedores de servicios de salud.
Los proveedores de atención médica se denominan "dentro de la red" si forman parte de la red de proveedores de su plan de salud y "fuera de la red" si no forman parte de la red de proveedores de su plan.
Su plan de salud quiere que utilice proveedores de la red y le ofrece incentivos para que lo haga. Algunos planes de salud, generalmente HMO y EPO, no pagarán nada por la atención médica que reciba de proveedores de atención médica fuera de la red. Usted mismo paga la factura completa si sale de la red.
Otros planes de salud, generalmente los planes PPO y POS, pagan una parte del costo de la atención que recibe de proveedores fuera de la red, pero menos de lo que pagan si utiliza un proveedor de la red. Por ejemplo, mi PPO requiere un copago de $ 45 para consultar a un médico especializado dentro de la red, pero un coseguro del 50% si en su lugar veo a un especialista fuera de la red. En lugar de pagar $ 45 para ver a un cardiólogo dentro de la red, podría terminar pagando $ 200- $ 300 para ver a un cardiólogo fuera de la red, dependiendo del monto de la factura.
Y siempre es importante comprender que los proveedores fuera de la red no están obligados a aceptar nada menos que el monto total que cobran por un servicio determinado. Los proveedores de la red han firmado contratos con la compañía de seguros y han acordado aceptar una tarifa negociada para cada servicio. Es por eso que su explicación de los beneficios podría decir que el proveedor facturó $ 200, pero se cancelaron $ 50, y los $ 150 restantes se dividieron entre el paciente y la compañía de seguros de acuerdo con las especificaciones del plan de salud. El proveedor de la red no puede enviarle una factura por esos otros $ 50; cancelarlo es parte de su obligación contractual.
Pero los proveedores fuera de la red no tienen tales obligaciones contractuales. Supongamos que consulta a un proveedor fuera de la red que factura $ 300 por un servicio determinado y su plan de seguro paga el 50% por los servicios fuera de la red. Sin embargo, eso no significa que su aseguradora vaya a pagar el 50% de los $ 300. En cambio, pagarán el 50% de la cantidad habitual y habitual que tengan por ese servicio. Digamos que son $ 200. En ese caso, su aseguradora pagará $ 100 (50% de $ 200). Y el proveedor fuera de la red puede facturarle el resto de los cargos, que ascenderán a $ 200 de su bolsillo.
Previa autorización
La mayoría de los planes de salud no le permitirán obtener los servicios de atención médica que desee, cuando y donde lo desee. Dado que su plan de salud paga al menos parte de la factura (o la cuenta para su deducible), querrá asegurarse de que realmente necesite la atención médica que está recibiendo y que la esté obteniendo de una manera razonablemente económica. .
Uno de los mecanismos que utilizan las aseguradoras de salud para lograr esto es un requisito de autorización previa (también conocido como autorización previa). Si su plan de salud tiene uno, significa que debe obtener el permiso del plan de salud antes de recibir un tipo particular de servicio de atención médica. Si no obtiene el permiso primero, el plan de salud se negará a pagar y usted tendrá que pagar la factura.
Aunque los proveedores de atención médica generalmente tomarán el papel principal en la obtención de servicios preautorizados en su nombre, en última instanciatu responsabilidadpara asegurarse de que todo lo que deba ser preautorizado haya sido preautorizado. Después de todo, usted es quien termina pagando si se omite este paso, por lo que la responsabilidad literalmente se detiene en usted.
Reclamación (es
Su compañía de seguro médico no puede pagar facturas que no conoce. Un reclamo de seguro médico es la forma en que se notifica a los planes de salud sobre una factura de atención médica. En la mayoría de los planes de salud, si utiliza un proveedor de la red, ese proveedor enviará automáticamente el reclamo a su aseguradora de salud. Sin embargo, si utiliza un proveedor fuera de la red, es posible que usted sea el responsable de presentar el reclamo.
Incluso si cree que su plan de salud no pagará nada por un reclamo, debe presentarlo de todos modos. Por ejemplo, si cree que su plan de salud no pagará porque aún no ha alcanzado su deducible, debe presentar el reclamo para que el dinero que está pagando se acredite a su deducible. Si su plan de salud no sabe que ha gastado $ 300 en el tratamiento de un esguince de tobillo, no puede acreditar esos $ 300 a su deducible.
Además, si tiene una cuenta de gastos flexible que le reembolsa los gastos de atención médica no pagados por su seguro médico, la FSA no le reembolsará hasta que pueda demostrar que su aseguradora médica no pagó. La única forma de demostrarlo es presentar la reclamación a su aseguradora.
Primas
El dinero que paga para comprar un seguro médico se llama prima del seguro médico. Debe pagar las primas del seguro médico todos los meses o cada período de pago si obtiene su plan a través de su empleador. Si no paga las primas de su seguro médico al final del período de gracia, es probable que se cancele su cobertura de seguro médico.
A veces, usted mismo no paga la prima mensual completa. Esto es común cuando obtiene su seguro médico a través de su trabajo. Una parte de la prima mensual se deduce de cada uno de sus cheques de pago, pero su empleador también paga una parte de la prima mensual. Esto es útil ya que usted mismo no está asumiendo toda la carga, pero hace que sea más difícil comprender el verdadero costo y valor de su seguro médico.
Si compra su seguro de salud en el intercambio de seguros de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de su estado, puede calificar para un subsidio del gobierno que lo ayude a pagar sus primas mensuales. Los subsidios se basan en sus ingresos y se pagan directamente a su compañía de seguro médico para que su parte de la prima mensual sea más asequible. Obtenga más información sobre los subsidios del seguro de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio en "¿Puedo obtener ayuda para pagar el seguro de salud?"
Inscripción abierta e inscripción especial
No puede inscribirse en un seguro médico cuando lo desee; solo puede contratar un seguro médico en determinados momentos. Esto es para evitar que las personas intenten ahorrar dinero esperando hasta enfermarse para comprar un seguro médico.
Puede contratar un seguro médico durante el período de inscripción abierta.
- La mayoría de los empleadores tienen un período de inscripción abierto una vez al año, generalmente en otoño.
- Medicare tiene un período de inscripción abierta cada otoño (pero solo para los planes Medicare Advantage y la Parte D; en la mayoría de los estados, no hay un período de inscripción abierta anual para los planes Medigap).
- Los intercambios de seguros de salud de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio también tienen un período de inscripción abierta una vez al año (en la mayoría de los estados, se extiende desde el 1 de noviembre hasta el 15 de diciembre, pero algunos estados tienen períodos de inscripción extendidos), y el mismo período de inscripción se aplica a los planes de mercado individuales comprados fuera de el intercambio.
Si no se inscribe en un seguro médico durante el período de inscripción abierta, tendrá que esperar hasta el próximo período de inscripción abierta, generalmente un año después, para su próxima oportunidad.
Una excepción a esta regla, provocada por ciertos eventos, es un período de inscripción especial. Un período de inscripción especial es un período breve en el que se le permite inscribirse en un seguro médico, incluso si no es una inscripción abierta. Los períodos de inscripción especiales generalmente se activan cuando pierde su seguro médico existente o si cambia el tamaño de la familia. Por ejemplo, si pierde (o renuncia) su trabajo y, por lo tanto, su seguro de salud basado en el trabajo, eso desencadenaría un período de inscripción especial, tanto en el mercado individual como para otro plan patrocinado por el empleador para el cual es elegible, durante el cual puede inscribirse en un plan de salud aunque no sea de inscripción abierta.
Tenga en cuenta que los períodos de inscripción especiales en el mercado individual (incluidos los planes comprados a través del intercambio de seguro médico en su estado) duran al menos 60 días, mientras que los planes patrocinados por el empleador solo tienen que ofrecer períodos de inscripción especiales de 30 días.
Obtenga más información sobre los períodos de inscripción especiales, cómo funcionan y qué los desencadena en "¿Qué es un período de inscripción especial?"
