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Si se enfrenta a un requisito de autorización previa, también conocido como requisito de autorización previa, debe obtener el permiso de su plan de salud antes de recibir el servicio de atención médica o el medicamento que lo requiere. Si no obtiene el permiso de su plan de salud, su seguro de salud no pagará el servicio. Te quedarás atrapado pagando la factura tú mismo.
Aunque el consultorio de su médico hará la solicitud de autorización previa y trabajará con su aseguradora para obtener la aprobación, también le conviene comprender cómo funciona este proceso y defender su propia atención si es necesario.
A continuación, se ofrecen algunos consejos que le ayudarán a obtener la aprobación de la solicitud de autorización previa.
Habla con la persona que toma las decisiones
Si bien es su compañía de seguro médico la que requiere una autorización previa, no es necesariamente su compañía de seguro médico la que toma la decisión sobre si su solicitud de autorización previa es aprobada o denegada. Aunque algunos planes de salud aún realizan autorizaciones previas internamente, muchos contratan estas tareas a empresas de gestión de beneficios.
Su plan de salud puede contratar a una compañía de administración de beneficios de imágenes radiológicas para procesar sus solicitudes de autorización previa para cosas como imágenes por resonancia magnética (MRI) y tomografías computarizadas (CT).
Pueden contratar a una empresa de administración de beneficios de salud conductual para procesar solicitudes de autorización previa para beneficios de salud mental y conductual. Su plan puede contratar a una compañía de administración de beneficios de farmacia para procesar solicitudes de autorización previa para ciertos medicamentos recetados o medicamentos especializados.
Si necesita hablar con un humano en un esfuerzo por obtener la aprobación de su solicitud de autorización previa, el humano con más probabilidades de ayudarlo es el revisor clínico de la compañía de administración de beneficios. Esa persona toma la decisión de aprobar su solicitud de autorización previa, no alguien de su compañía de seguro médico.
Si no está seguro de qué compañía de administración de beneficios está manejando su solicitud de autorización previa, su plan de salud le indicará la dirección correcta. Pero no cuente con el personal de su plan de salud para poder tomar la decisión de aprobar o negar su petición. Guarde el aliento hasta que hable con la persona que realmente toma la decisión.
Lea primero las pautas clínicas
En algunos casos, puede ver las pautas clínicas en las que los revisores basan sus decisiones. Esto es como ver las respuestas a un cuestionario antes de realizar el cuestionario, solo que no es una trampa.
¿No sabe si las pautas que le interesan están en línea o no? Solicite una autorización previa a su plan de salud o a la empresa de administración de beneficios con la que está tratando. Si sus pautas están en línea, generalmente estará feliz de compartirlas.
Cuanto más sepan usted y su médico sobre las pautas que se utilizan para aprobar o rechazar una solicitud de autorización previa, es más probable que envíe una solicitud que el revisor pueda aprobar fácilmente.
Es mucho más probable que obtenga una aprobación rápida si le brinda al revisor exactamente la información que necesita para asegurarse de que cumple con las pautas para el servicio que está solicitando.
Cuando su médico envía su solicitud de autorización previa o apela una autorización previa rechazada, debe:
- Incluya información clínica que demuestre al revisor que cumplió con las pautas para la prueba, el servicio o el medicamento que solicita. No asuma que el revisor sabe algo sobre su salud que no sea lo que está enviando.
- Si no ha cumplido con las pautas, envíe información que explique por qué no.
Digamos que las pautas dicen que se supone que debe probar y fallar el medicamento A antes de ser aprobado para el medicamento B. No probó el medicamento A porque está tratando activamente de quedar embarazada y el medicamento A no es seguro para un feto en desarrollo. Explíquelo claramente en su solicitud de autorización previa.
Envíe información completa y precisa
Cuando envíe una solicitud de autorización previa, asegúrese de que la información que envíe sea totalmente precisa y completa. Las solicitudes de autorización previa pueden rechazarse o retrasarse debido a errores aparentemente mundanos.
Un simple error podría ser enviar la solicitud para un paciente llamado John Appleseed cuando la tarjeta de seguro médico del miembro del plan de salud indica el nombre del miembro como Jonathan Q. Appleseed, Jr.
Una computadora puede ser la primera "persona" que procese su solicitud. Si la computadora no puede encontrar un miembro del plan de salud que coincida con la información que envía, es posible que se arruine incluso antes de comenzar.
Asimismo, puede ser una computadora que compare los códigos de diagnóstico de la CIE-10 con los códigos de procedimiento CPT que envía su médico en la solicitud de autorización previa, buscando pares que pueda aprobar automáticamente mediante un algoritmo de software.
Si esos códigos son inexactos, una solicitud que podría haber sido aprobada rápidamente por la computadora se enviará a una larga cola para que la analice un revisor humano. Deberá esperar unos días más antes de poder obtener sus servicios de salud mental, su medicamento recetado o su resonancia magnética.
Si tiene problemas para obtener una autorización previa o se le ha denegado una solicitud de autorización previa, solicite ver exactamente qué información se envió con la solicitud.
A veces, cuando el personal de oficina en el consultorio de un médico envía una solicitud de autorización previa, el médico aún no ha terminado sus notas clínicas sobre su visita.
Si el personal de la oficina envía copias de sus últimas notas de visita al consultorio junto con la solicitud de autorización previa, es posible que las notas enviadas no tengan todos los detalles pertinentes sobre el problema médico que está abordando en la solicitud de autorización previa.
Con información clínica que no coincide con su solicitud, es poco probable que se apruebe su solicitud de autorización previa.
¿Solicitud rechazada? Intentar otra vez
Si su solicitud de autorización previa ha sido denegada, tiene derecho a saber por qué. Puede preguntar en el consultorio de su médico, pero puede obtener información más detallada preguntando a la empresa de administración médica que rechazó la solicitud en primer lugar.
Si no comprende la jerga que utilizan, dígalo y pídales que le expliquen, en un lenguaje sencillo, por qué no se aprobó la solicitud. Con frecuencia, el motivo de la denegación es algo que puede solucionar.
Por ejemplo, quizás lo que está solicitando solo pueda ser aprobado después de haber probado y fallado una terapia menos costosa primero. Intentalo; Si no funciona, envíe una nueva solicitud que documente que probó la terapia XYZ y no ayudó a su condición.
O si hay una razón por la que no puede hacer eso (tal vez el tratamiento que se supone que debe probar primero está contraindicado para usted debido a alguna otra condición o circunstancia), usted y su médico pueden proporcionar documentación que explique por qué no puede cumplir de manera segura con el protocolo de la aseguradora.
Si bien tiene derecho a apelar la denegación de una solicitud de autorización previa, puede ser más fácil enviar una solicitud completamente nueva para exactamente lo mismo. Esto es especialmente cierto si puede "solucionar" el problema que provocó la denegación de su primera solicitud.
Asegúrese de que su aseguradora siga las reglas
También es importante asegurarse de que su aseguradora cumpla con las regulaciones federales y estatales aplicables con respecto a la autorización previa.
Por ejemplo, una aseguradora no puede requerir autorización previa para determinar la necesidad médica de tratamientos de salud mental o abuso de sustancias si no tiene un protocolo similar para tratamientos médicos / quirúrgicos.
La mayoría de los planes no pueden requerir autorización previa antes de que un miembro vea a un obstetra-ginecólogo o antes de recibir servicios de emergencia. Y muchos estados imponen sus propios requisitos para los planes de salud regulados por el estado (es decir, no autoasegurados) en términos de el tiempo que tienen para completar las revisiones de autorización previa y responder a las apelaciones.
Es probable que el consultorio de su médico conozca bien las reglas aplicables, pero cuanto más sepa sobre cómo funcionan, mejor podrá defender sus propias necesidades de atención médica.
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