¿Qué cubre la Parte D de Medicare?

Para aprovechar al máximo su plan de la Parte D de Medicare, debe comprender qué cubre y qué no cubre. Cada plan tendrá características únicas, pero todos los planes de la Parte D se ejecutan con los mismos principios fundamentales.

Conozca cómo los planes de la Parte D deciden qué medicamentos ofrecer. Con esta información en la mano, podrá elegir el plan que mejor se adapte a sus necesidades.

Formulario de la Parte D

Cualquier plan de seguro que ofrezca cobertura de medicamentos recetados tendrá un formulario. Un formulario es una lista de medicamentos preferidos que cubrirá el plan.

La compañía de seguros que ofrece su plan de la Parte D y las compañías farmacéuticas que fabrican los medicamentos negocian un trato. Juntos deciden qué medicamentos se incluirán en el formulario de ese plan. Su formulario no cubrirá todos los medicamentos posibles, pero sí muchos.

Los planes de la Parte D deben ofrecer dos medicamentos de 148 clases de medicamentos diferentes.

Por ejemplo, existen muchas clases de medicamentos para tratar la hipertensión: inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores del receptor de angiotensina II, betabloqueantes, bloqueadores de los canales de calcio y más. Habrá al menos dos de cada uno de estos medicamentos en el formulario de su plan para cumplir con el beneficio estándar de Medicare.

Hay seis clases de medicamentos protegidos que todos los planes de la Parte D deben cubrir:

• Anticonvulsivos (medicamentos utilizados para prevenir convulsiones)
• Antidepresivos
• Antipsicóticos
• Medicamentos contra el cáncer
• Medicamentos contra el VIH / SIDA
• Inmunosupresores (medicamentos utilizados para proteger los órganos trasplantados)

La mayoría, si no todos, de los medicamentos de estas categorías se incluirán en cada formulario de la Parte D. Medicare requiere la inclusión de estos medicamentos. No proporcionar uno de estos medicamentos críticos podría provocar complicaciones de salud graves y posiblemente la muerte.

Entender los cambios

No asuma que su formulario de la Parte D permanecerá igual durante todo el año. Se pueden agregar o eliminar medicamentos del formulario en cualquier momento. Si esto afecta sus medicamentos, su plan se lo notificará dentro de los 60 días. Usted y su médico deberán decidir si cambiar los medicamentos o apelar a su plan para continuar con el medicamento.

No se le permitirá cambiar los planes de la Parte D hasta la Inscripción Abierta de Medicare, que se lleva a cabo entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre de cada año.

Una alternativa es aprovechar el Período de inscripción abierta de Medicare Advantage que se extiende desde el 1 de enero hasta el 31 de marzo. Si tiene un plan Medicare Advantage, puede cambiarse a Medicare Original y elegir un plan de la Parte D, agregar un plan de la Parte D a su plan. plan Medicare Advantage independiente o cambiar a un plan Medicare Advantage diferente con cobertura de medicamentos.

Medicamentos genéricos frente a medicamentos de marca

El formulario de su plan de la Parte D incluirá medicamentos genéricos y de marca. Si bien algunas personas creen que los medicamentos de marca son mejores que los genéricos, esto no es necesariamente cierto, ya que los medicamentos genéricos son los mismos que los de marca. Son el mismo ingrediente activo y vienen en las mismas dosis. La principal diferencia es quién fabrica el producto.

Una empresa farmacéutica tiene los derechos exclusivos de un medicamento hasta que expira su patente. Las patentes de medicamentos de Estados Unidos tienen una duración de 20 años. Esto incluye el tiempo que se investigó el fármaco en ensayos clínicos. Los ensayos clínicos pueden durar de 6 a 11 años antes de que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) revise el medicamento. El proceso de aprobación de la FDA puede tardar entre 6 y 10 meses más. Para cuando un medicamento sale al mercado, por lo general tiene entre 6 y 11 años de patente.

Una vez que expira la patente, otras compañías farmacéuticas también pueden fabricar el medicamento. Los costos bajan considerablemente con la competencia en el mercado. Los medicamentos genéricos pueden costar hasta un 85% menos que sus contrapartes de marca en algunos casos.

No se sorprenda cuando su plan de la Parte D recomiende medicamentos genéricos en lugar de medicamentos de marca. La intención es ahorrarle dinero a usted y a la compañía de seguros.

Cuando los medicamentos de marca son médicamente necesarios

Medicare solo cubre los medicamentos que considera médicamente necesarios. Esto requiere que tenga una afección médica que requiera tratamiento y que se haya demostrado que el medicamento en cuestión beneficia esa afección. Los medicamentos genéricos pueden satisfacer esa necesidad, pero a veces es necesario un medicamento de marca, incluso si cuesta más.

Algunos medicamentos de marca no tendrán versiones genéricas disponibles, al menos no hasta que expiren sus patentes. En este caso, es posible que su plan de la Parte D le recomiende primero que pruebe con otro medicamento de la misma clase de medicamentos, generalmente uno genérico, para ahorrar dinero. Incluso pueden recomendar otra clase de medicamento que tenga opciones genéricas, si pudiera ser más rentable.

Sin embargo, habrá ocasiones en las que los medicamentos genéricos no satisfagan sus necesidades médicas:

• Un medicamento genérico no está disponible en la clase de medicamentos recomendada por su médico.
• No respondió a los medicamentos genéricos de la misma clase de medicamentos.
• Ha tenido efectos secundarios con medicamentos genéricos de la misma clase de medicamentos.
• No respondió a medicamentos genéricos en otras clases de medicamentos y no hay otras clases de medicamentos disponibles.
• Tuvo efectos secundarios a medicamentos genéricos en otras clases de medicamentos y no hay otras clases de medicamentos disponibles.

Pagará más por un medicamento de marca que por uno genérico, pero su salud es lo más importante. Su médico puede recomendarle un medicamento de marca según su situación de salud. Siempre que sea posible, elegirá un medicamento que esté en su formulario.

Medicamentos excluidos

Los planes de la Parte D de Medicare no incluyen todo. De hecho, Medicare excluirá ciertos medicamentos de la cobertura. Muchos de estos se basan en la necesidad médica e incluyen:

• Barbitúricos si no se utilizan para indicaciones médicas específicas
• Medicamentos para la tos y el resfriado
• Medicamentos utilizados por motivos cosméticos, incluidos los medicamentos para el crecimiento del cabello o el control de peso.
• Medicamentos para la disfunción eréctil o sexual
• Medicamentos para la fertilidad
• Medicamentos de venta libre
• Vitaminas y minerales recetados con la excepción de flúor, niacina, vitaminas prenatales y derivados de la vitamina D utilizados para indicaciones médicas específicas

Los planes de la Parte D pueden ofrecer cualquiera o todos estos medicamentos en sus formularios como beneficio complementario. Si bien podría pagar más en primas, podría tener acceso a medicamentos que de otro modo tendría que pagar de su bolsillo. Tendrá que decidir si vale la pena el costo adicional.

Tenga en cuenta que la Parte D de Medicare no paga la marihuana medicinal más allá de tres medicamentos cannabinoides aprobados por la FDA. Estos solo están cubiertos para afecciones médicas muy específicas. Esto se debe a que la DEA todavía clasifica la marihuana como una droga de la Lista I.

Por último, la Parte D de Medicare no le permite utilizar cupones de medicamentos del fabricante para mantener bajos los costos de los medicamentos recetados, incluso si un medicamento está cubierto por su plan. Debe decidir utilizar su cobertura de la Parte D o un cupón de medicamentos, pero no ambos.

Farmacias

Técnicamente, podría ir a cualquier farmacia para surtir sus recetas, pero eso podría costarle más. Los planes de la Parte D negocian con las farmacias locales y de pedido por correo para establecer una red de farmacias preferidas. El gobierno federal requiere que los planes de la Parte D incluyan ambos tipos de farmacias en sus redes.

Pagará un precio más bajo por sus medicamentos si usa una de estas farmacias preferidas.

Deberá decidir si utilizará una farmacia local o una farmacia de pedido por correo. Es posible que pueda utilizar ambos. Algunas personas prefieren una farmacia local porque ofrece acceso directo a un farmacéutico para responder a sus preguntas. Una farmacia local también puede ser una buena opción para los medicamentos que necesita surtir inmediatamente, los medicamentos que es poco probable que se vuelvan a surtir o los medicamentos que se titulan, es decir, la dosis se ajusta gradualmente hasta que se logra el efecto deseado.

Una farmacia de pedidos por correo a menudo envía suministros para 90 días de sus recetas a la vez, lo que reduce su necesidad de viajar a una tienda física para obtener sus medicamentos. Si bien esto es conveniente, podría haber problemas si sus paquetes llegan tarde o si se cambian las dosis de sus medicamentos.

Ya sea que prefiera el pedido local o por correo, querrá elegir una farmacia preferida. Cuando se inscribe en un plan de la Parte D, no asuma que una farmacia que siempre ha usado está en su red. Consulte con su plan de la Parte D o llame a la farmacia para averiguarlo. No hacerlo podría hacer que pague más de lo necesario por sus medicamentos.