Qué afecta el costo del seguro médico en los EE. UU.

Gran parte del debate en curso sobre la reforma de la atención médica en los Estados Unidos se ha centrado en el costo del seguro médico. losLey de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible(parte de la ACA, que también se conoce como Obamacare), promulgada el 23 de marzo de 2010, abordó algunas de las desigualdades más evidentes en el sistema de seguro médico y aumentó el acceso a la cobertura médica para millones de estadounidenses.

Pero la cantidad que las personas pagan por su cobertura médica aún varía considerablemente de una persona a otra, dependiendo de una variedad de factores. Dónde vive, cuántos años tiene, cuánto gana, si tiene acceso a un plan patrocinado por el empleador y, de ser así, qué tan generoso es ese plan, todo esto influye en cuánto cuesta su cobertura y qué tan completo es.

El historial médico de una persona ya no determina la elegibilidad o el costo de su seguro médico, gracias a la ACA (aunque ciertos tipos de cobertura aún pueden usar la suscripción médica, como el seguro médico a corto plazo y las pólizas Medigap compradas después de que finaliza el período de inscripción inicial de Medigap de una persona) .

Las personas en los EE. UU. Obtienen su cobertura médica de una variedad de fuentes, que se dividen en tres categorías principales. El costo de la cobertura varía considerablemente entre estas categorías, con varios factores de precios que se aplican dentro de cada categoría.

Seguro médico proporcionado por un empleador

La mayoría de las empresas grandes y medianas de EE. UU. Ofrecen seguro médico como beneficio para los empleados. Aproximadamente la mitad de todos los estadounidenses obtienen cobertura médica a través de un plan patrocinado por el empleador, lo que hace que esta sea la categoría de cobertura más grande.

A partir de 2020, el plan de salud promedio patrocinado por el empleador tenía primas totales de aproximadamente $ 625 / mes para un solo empleado y más de $ 1,775 / mes para una familia. Los empleadores pagan la mayoría de estos costos, pero la parte que se deduce de la nómina (es decir, la parte que paga el empleado) varía considerablemente de un empleador a otro.

Seguro médico que compra por su cuenta

Si trabaja por cuenta propia o para una pequeña empresa que no ofrece seguro médico, deberá contratar su propio seguro. Puede hacer esto a través del intercambio de seguro médico en su estado (establecido por la ACA), o puede comprar un plan directamente de una compañía de seguros (en DC, los planes solo están disponibles a través del intercambio).

Más de 10 millones de personas tenían cobertura a través de los intercambios en 2020. La prima mensual promedio era de $ 576 (aproximadamente $ 50 menos que la prima mensual promedio para la cobertura patrocinada por el empleador), pero el 86% de los afiliados al intercambio recibían subsidios de prima (créditos fiscales de prima) que promedió $ 491 / mes (y por lo tanto cubrió la mayor parte de la prima promedio).

Seguro médico proporcionado por el gobierno

Si tiene 65 años o más, está discapacitado durante al menos dos años o se le diagnostica una enfermedad renal en etapa terminal (insuficiencia renal) o esclerosis lateral amiotrófica (ELA), es probable que califique para Medicare, que es una agencia de salud administrada por el gobierno a nivel nacional. programa de seguros. La elegibilidad de Medicare no depende de los ingresos y existen primas mensuales para la cobertura de Medicare, así como la cobertura complementaria adicional que las personas pueden comprar (las opciones de planes privados varían según el área).

Medicaid y CHIP también son programas de cobertura de salud administrados por el gobierno, aunque son administrados conjuntamente por el gobierno federal junto con cada estado, por lo que las reglas de elegibilidad varían de un estado a otro.En general, Medicaid brinda cobertura médica para personas con bajos ingresos (la elegibilidad de ingresos de CHIP se extiende a niveles más altos), aunque algunos estados tienen reglas de elegibilidad adicionales que limitan la cobertura a personas con bajos ingresos que también son ancianos, embarazadas, discapacitadas, niños, o un cuidador de muy bajos ingresos de un niño menor de edad.

En la mayoría de los estados, Medicaid no tiene primas, aunque algunos estados imponen primas mensuales para aquellos cuyos ingresos superan en más del 50% la línea de pobreza. Medicaid requiere que estas primas no puedan exceder el 5% de los ingresos. Juntos, Medicare y Medicaid / CHIP brindan cobertura médica a aproximadamente un tercio de todos los estadounidenses.

La cobertura de la Administración de Veteranos (VA) es otro ejemplo de cobertura de salud administrada por el gobierno.

Qué incluyen los costos del seguro médico

Hay muchos factores que determinan cuánto le costará su seguro médico y su atención médica cada mes.

Primas

Una prima es una tarifa mensual que se paga a una compañía de seguros o plan de salud para brindar cobertura médica, incluido el pago de servicios relacionados con la salud, como visitas al médico, hospitalizaciones y medicamentos. La prima debe pagarse todos los meses, independientemente de si utiliza algún tipo de atención médica.

Si tiene un seguro relacionado con el trabajo, su empleador se autoasegura o paga una prima mensual a una compañía de seguros para comprar su cobertura. Lo más probable es que su empresa requiera que pague una parte de la prima mensual, que se deducirá de su cheque de pago, aunque los empleadores tienden a cubrir la mayoría de los costos de la prima mensual.

Si trabaja por cuenta propia o compra su propio seguro médico, paga la prima mensual completa.

Ya sea que obtenga un seguro médico en el trabajo o compre su propio seguro, su prima puede ser mayor o menor según el tipo de plan de seguro que elija. Los planes que tienen altos costos de bolsillo (deducibles, coseguro y copagos) suelen tener primas más bajas y los planes con bajos costos de bolsillo tienen primas más altas.

Además, un plan de salud (como un HMO) que requiere que use una red particular de médicos y hospitales generalmente tiene una prima más baja. También pagará más por un seguro médico que cubra a los miembros de su familia.

Si compra un seguro privado para usted (o para otros miembros de su familia), las primas se basan en su edad, su código postal y si usa o no tabaco (algunos estados no permiten una clasificación de tabaco). Siempre que compre su plan a través del intercambio en su estado, los subsidios para las primas (créditos fiscales para las primas) están disponibles en función de los ingresos de su hogar (un cálculo específico de la ACA del ingreso bruto ajustado modificado).

Independientemente de si compra su plan a través del intercambio o directamente de una compañía de seguros, la suscripción médica ya no se usa para nuevos planes médicos importantes individuales, lo que significa que su historial médico no se usa para determinar su elegibilidad o sus primas (antes de la ACA, fue un factor muy importante en casi todos los estados).

Fuera del presupuesto

Los gastos de bolsillo, a menudo denominados costos compartidos, son lo que paga por los servicios relacionados con la salud más allá de su prima mensual. Dependiendo de su plan de salud, estos gastos pueden incluir un deducible anual, coseguro y copagos por visitas al médico y medicamentos recetados. Debe pagar las primas todos los meses (independientemente de si usa servicios médicos) para mantener su cobertura en vigor, pero solo pagará montos de costos compartidos si recibe atención médica y cuando lo haga.

Deducible

Un deducible es una cantidad que debe pagar de su bolsillo cada año por ciertos gastos relacionados con la salud antes de que su póliza de seguro comience a pagar.Casi todos los planes de salud tienen deducibles.

En 2020, entre los planes patrocinados por el empleador con deducibles, el deducible promedio fue de $ 1,644 para un solo empleado. Medicare tiene deducibles separados para la Parte A (atención hospitalaria), la Parte B (servicios médicos, terapia ambulatoria, equipo médico ) y para los medicamentos de la Parte D de Medicare. El deducible para pacientes hospitalizados de Medicare se cobra por período de beneficios, en lugar de por año.

Coaseguro

Algunos seguros médicos requieren que pague un porcentaje del costo de los servicios relacionados con la salud cubiertos después de haber alcanzado su deducible anual. Esto se conoce como coseguro y, por lo general, es aproximadamente el 20% de lo que aprueba su plan de salud.

Aquí hay un ejemplo: el Sr. Jones tiene un plan de salud con un deducible anual de $ 2,000 y un coseguro del 20%. En febrero, necesita puntos de sutura en la mano; la factura asciende a $ 1,800 (después de que su aseguradora reduzca el costo en base a su acuerdo de red con el hospital).

En junio, el Sr. Jones experimenta dolores en el pecho y va al departamento de emergencias, donde la factura asciende a $ 2,400. El Sr. Jones pagará los primeros $ 200 de eso para cumplir con su deducible de $ 2,000 ($ 200 más los $ 1,800 de los puntos de sutura en febrero). Por los otros $ 2,200, el Sr. Jones pagará el 20% (un total de $ 440) y su aseguradora pagará el 80% (un total de $ 1,760).

Copago

Un copago es una tarifa fija o una cantidad fija que puede tener que pagar por un servicio específico relacionado con la salud. Los copagos son muy comunes en los planes de atención administrada (como los HMO y PPO) y en los planes de medicamentos como la Parte de Medicare D.

Por ejemplo, los copagos típicos pueden ser de $ 25 o $ 50 por una visita al médico, $ 75 o $ 150 por una visita a la sala de emergencias y de $ 10 a $ 50 por un medicamento recetado (dependiendo de si su receta es para un medicamento genérico o de marca) .

Lo que paga el estadounidense promedio

Esta es una pregunta complicada porque hay muchas variables diferentes que influyen en el precio que las personas pagan por su seguro médico y la parte de sus costos médicos que cubren sus planes de salud.

Más de un tercio de todos los estadounidenses obtienen seguro médico a través del gobierno, incluidos Medicare, Medicaid, beneficios para veteranos y el ejército (tanto en servicio activo como jubilados). Algunos de esos planes (incluido Medicaid en la mayoría de los estados) tienen sin primas mensuales y gastos de bolsillo muy bajos para la atención médica. Pero Medicare, que cubre a más de 61 millones de estadounidenses, tiene una prima mensual de al menos $ 148.50 en 2021 (y muchos afiliados pagan primas adicionales por la cobertura complementaria).

La mayoría de los estadounidenses con seguro médico privado lo obtienen de su empleador, y la cantidad que pagan los empleados por su cobertura varía enormemente de un empleador a otro.

Para las personas que compran su propio seguro médico individual, los ingresos son el factor más importante en las primas, ya que los créditos fiscales para las primas (subsidios a las primas) compensan una gran parte de los costos de las primas para las personas cuyos ingresos familiares no superan cuatro veces el nivel de pobreza. Para aquellos que no son elegibles para los créditos fiscales para las primas, la edad y la ubicación son los factores principales que determinan las primas, con costos mucho más altos en algunas áreas que en otras, y a los adultos mayores se les cobra hasta tres veces más que a los de 21 años. viejo.