Cómo funciona un deducible familiar

Los deducibles familiares se diseñaron para que las familias no se arruinen pagando deducibles de seguro médico individuales para cada miembro de la familia. Debe comprender cómo funciona el deducible familiar para poder presupuestar los gastos de atención médica de su familia.

Cómo funciona un deducible familiar

La mayoría de las pólizas de seguro médico familiar tienen deducibles individuales y deducibles familiares. Cada vez que un individuo dentro de la familia paga su deducible individual, esa cantidad también se acredita al deducible familiar.

Con un deducible familiar, la cobertura comienza para cada miembro individual tan pronto como se alcanza su deducible individual. Una vez que se alcanza el deducible familiar, todos los miembros de la familia están cubiertos incluso si no se cumplen sus deducibles individuales.

Hay dos formas en que una póliza de seguro de salud familiar comenzará a pagar beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.

• Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios después del deducible se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica porese individuo solo, pero no para los demás miembros de la familia.
• Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios después del deducible se activan paracada miembrode la familia, hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.

Este tipo de sistema de deducible familiar se conoce como deducible incorporado porque los deducibles individuales sonincrustadodentro y cuenta para el deducible familiar más grande.

El diseño de plan más común es un deducible familiar que equivale al doble del deducible individual. Entonces, si bien los deducibles varían, es raro que una familia pague más de dos deducibles individuales en un año. (Obviamente, esto no se aplica si los miembros de la familia tienen sus propias políticas separadas).

Ejemplo: familia de cinco

Supongamos que una familia de cinco tiene un deducible individual de $ 1,000 y un deducible familiar de $ 2,000:

En Enero:

• Papá paga $ 1,000 en costos deducibles.
• Papá ha alcanzado su deducible individual.
• El deducible familiar tiene $ 1,000 acreditados, $ 1,000 restantes antes de que se cumpla.
• El plan de salud ahora paga beneficios posteriores al deducible por la atención médica de papá (dependiendo de cómo esté diseñado el plan, esto generalmente implicará costos compartidos, que es más probable que sea coseguro hasta que se alcance el desembolso máximo).
• El plan de salud aún no paga beneficios después del deducible para mamá e hijos. (Todos los planes que cumplen con la ACA cubren completamente cierta atención preventiva antes del deducible. Según el plan, es posible que pague una parte del costo de varios servicios, como visitas al consultorio, recetas y visitas de atención de urgencia, antes del deducible. )

En febrero:

• El niño uno paga $ 700 en costos deducibles.
• El deducible familiar ahora tiene $ 1,700 acreditados, $ 300 restantes antes de que se cumpla.
• Al niño uno todavía le quedan $ 300 antes de que se alcance el deducible, por lo que papá sigue siendo el único miembro de la familia cuyo deducible se ha alcanzado, por lo que el plan de salud continúa pagando beneficios posteriores al deducible solo para el papá.
• El plan de salud aún no paga los beneficios después del deducible para la mamá o cualquiera de los niños.

En abril:

• Mamá paga $ 300 en costos deducibles.
• Se ha alcanzado el deducible familiar ($ 1,000 para papá + $ 700 para el niño uno + $ 300 para mamá = total de $ 2,000).
• Papá es el único que ha alcanzado su deducible individual, pero el plan de salud ahora comienza a pagar beneficios posteriores al deducible para todos los miembros de la familia.

Desde que se alcanzó el deducible familiar, el plan de salud comenzó a pagar beneficios después del deducible para todos los miembros de la familia, aunque cuatro de ellos no habían alcanzado sus deducibles individuales, incluidos dos niños que no habían incurrido en ningún gasto para sus deducibles individuales. .

Consideraciones de costos

Es posible que un plan de salud tenga un deducible familiar que sea más del doble del deducible individual. Consulte el resumen de beneficios y cobertura de su plan para asegurarse de que comprende cómo funciona. Por ejemplo, puede encontrar que el deducible familiar es tres veces el deducible individual.

A menos que su familia sea pequeña, el deducible familiar suele ser más bajo que la suma de todos los deducibles individuales. Para una familia de dos, el deducible familiar suele ser igual a la suma de los deducibles individuales.

El deducible familiar ayuda a mantener los costos generales más manejables, especialmente para una familia más grande. Por ejemplo, supongamos que tiene cinco miembros de la familia, un deducible individual de $ 1,500 y un deducible familiar de $ 3,000.

Si no hubiera un deducible familiar y cada miembro de la familia tuviera que alcanzar el deducible individual antes de que el plan de salud comenzara a pagar los beneficios posteriores al deducible, su familia de cinco miembros pagaría $ 7,500 antes de que la cobertura médica posterior al deducible entrara en vigencia para toda la familia.

Sin embargo, dado que los beneficios después del deducible entran en vigencia para toda la familia cuando se alcanza el deducible familiar de $ 3,000, la familia ahorra hasta $ 4,500 en costos deducibles si tuviera que enfrentar un año en el que cada miembro de la familia necesita un tratamiento médico extenso.

Qué no está incluido en el deducible

Las cosas que no están cubiertas por su seguro médico no contarán para su deducible aunque las pague de su propio bolsillo.

Por ejemplo, la liposucción no suele estar cubierta por un seguro médico. Si paga $ 1,500 por una liposucción, esos $ 1,500 no se acreditarán a su deducible individual o familiar, ya que no es un beneficio cubierto por su plan de salud.

Ciertos servicios de atención preventiva no requieren deducible, copago o coseguro gracias a la Ley de Atención Médica Asequible (ACA). No pagará cosas como mamografías, vacunas contra la gripe o vacunas infantiles, incluso si no ha alcanzado su deducible.

Los copagos por visitas al consultorio y recetas médicas generalmente no cuentan para su deducible, pero cuando tiene un copago, significa que su aseguradora está pagando parte de la factura, y usted obtiene ese beneficio incluso antes de alcanzar su deducible.

Como siempre ocurre con el seguro médico, los detalles pueden variar según el plan. Llame a su proveedor de seguros y hable con un representante del cliente si no está seguro de qué está cubierto o qué no.

Planes de salud con deducible alto

Si tiene un plan de salud con deducible alto (HDHP), su deducible familiar puede funcionar de manera diferente.

Algunos HDHP utilizan un deducible agregado en lugar del sistema de deducible incorporado. Esto es mucho menos común de lo que solía ser, pero aún es posible, especialmente en HDHP que tienen deducibles en el extremo inferior del espectro permitido.

En otras palabras, su HDHP probablemente tenga deducibles incorporados al igual que cualquier otro tipo de plan de salud, pero es posible que no sea así y querrá asegurarse de comprender los detalles de cobertura específicos que se aplican al plan de su familia.

Tenga en cuenta que es posible que su plan no sea un HDHP solo porque su deducible parece muy grande. Un HDHP es un tipo especial de plan de salud, no solo un término descriptivo.

Debido a que la inscripción en un HDHP le permite a una persona hacer contribuciones a una cuenta de ahorros para la salud con ventajas impositivas, las reglas específicas del IRS distinguen estos planes de los planes de salud que no pertenecen al HDHP.

A partir de 2016, los planes de salud sin derechos adquiridos deben aplicar máximos de bolsillo individuales que cumplan con la ACA a todos los miembros de un plan de salud familiar, incluso si es un HDHP con un deducible familiar agregado.

Para 2020, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha limitado los costos de bolsillo individuales a $ 8,150.

Por lo tanto, un HDHP familiar podría tener un deducible familiar agregado de $ 8,000 pero no de $ 10,000, porque eso podría requerir que un solo miembro de la familia pague $ 10,000 antes de recibir los beneficios del plan, y eso ya no está permitido.

Para el año 2021, el Departamento de Salud y Servicios Humanos ha limitado los costos de bolsillo individuales a $ 8.550. Las reglas que limitan los costos de un miembro individual de la familia a no más de esa cantidad continuarán aplicándose.