¿Qué es una PPO y cómo funciona?

¿Está considerando inscribirse en un plan de seguro médico PPO? Asegúrese de que se adapte a sus necesidades al comprender cómo funciona. ¿Ya está inscrito en una PPO? Comprender cómo funciona le ayudará a utilizar su seguro médico de manera eficaz y evitar errores costosos.

Entendiendo las PPO

PPO significa organización de proveedores preferidos.Las PPO recibieron este nombre porque tienen listas de proveedores de atención médica que prefieren que use. Si obtiene su atención médica de estos proveedores preferidos, paga menos.

Los PPO son un tipo de plan de seguro médico de atención administrada, como sus primos lejanos, organizaciones de mantenimiento de la salud o HMO. Otros tipos de planes de atención administrada, incluidos POS (punto de servicio) y EPO (organización de proveedores exclusivos).

Cómo los planes de atención médica administrados reducen los costos

Todos los planes de salud de atención administrada tienen reglas sobre cómo debe obtener su atención médica. Estos incluyen aspectos como si debe permanecer dentro de la red, si necesita una remisión de un proveedor de atención primaria y si necesita autorizaciones previas para ciertos servicios. Si no sigue las reglas de un plan de atención administrada, este no pagará por esa atención o será penalizado al tener que asumir una mayor parte del costo de la atención de su propio bolsillo.

Los planes de salud de atención administrada tienen estas reglas para controlar los costos de atención médica. Las reglas generalmente hacen esto de dos maneras principales:

• Limitan sus servicios de atención médica a solo cosas que son médicamente necesarias o que hacen que sus costos de atención médica sean más bajos a largo plazo, como la atención preventiva.
• Limitan dónde puede obtener servicios de atención médica y negocian descuentos con los proveedores de su red.

Cómo funciona una PPO

Los PPO funcionan de las siguientes formas:

Costo compartido: usted paga una parte; el PPO paga parte. Una PPO utiliza el costo compartido para ayudar a mantener los costos bajo control. Cuando consulta al médico o utiliza los servicios de atención médica, usted mismo paga parte del costo de esos servicios en forma de deducibles, coseguro y copagos. El costo compartido es parte del sistema de una PPO para asegurarse de que realmente necesite los servicios de atención médica que está recibiendo. Cuando tiene que pagar algo por su atención, incluso un pequeño copago, es menos probable que utilice los servicios innecesarios de manera frívola. Sin embargo, gracias a la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes sin derechos adquiridos no pueden requerir ningún costo compartido para ciertos servicios preventivos.

El costo compartido ayuda a compensar el costo de su atención. Cuanto más pague por el costo de su atención, menos pagará su plan de seguro médico y más bajo podrá mantener los cargos de la prima mensual.

Redes de proveedores: si usa la red de proveedores de una PPO, paga menos. Una PPO limita de quién o de dónde recibe servicios de atención médica mediante el uso de una red de proveedores de atención médica con los que ha negociado descuentos. La red de una PPO incluye no solo médicos, sino todos los tipos de servicios de atención médica imaginables, como laboratorios, instalaciones de rayos X, fisioterapeutas, proveedores de equipos médicos, hospitales y centros de cirugía ambulatoria.

La PPO le ofrece un incentivo para que reciba atención de su red de proveedores al cobrarle un deducible más alto y copagos y / o coseguro más altos cuando recibe atención fuera de la red. Por ejemplo, es posible que tenga un copago de $ 40 para consultar a un médico dentro de la red, pero un cargo de coseguro del 50% por consultar a un médico fuera de la red. Si el médico fuera de la red cobra $ 250 por esa visita al consultorio, usted pagará $ 125 en lugar del copago de $ 40 que se le habría cobrado si hubiera consultado a un médico de la red. Y el desembolso máximo suele ser al menos el doble si recibe atención fuera de la red. En algunos casos, no hay un máximo de desembolso personal para la atención fuera de la red, lo que significa que los cargos del paciente pueden seguir aumentando, sin un límite (los límites de la ACA sobre los costos de desembolso personal solo se aplican a -costes de red).

Además, los proveedores fuera de la red pueden facturarle el saldo después de que su PPO pague una parte del reclamo, incluso si ya le pagó el costo compartido requerido por su plan de salud, ya que el proveedor fuera de la red no tiene un contrato con su aseguradora y no está obligado a aceptar las tasas de reembolso de la aseguradora como pago completo.

Aún así, aunque paga más cuando utiliza proveedores de atención médica fuera de la red, una de las ventajas de un PPO es que, cuando utiliza proveedores fuera de la red, el PPO al menos contribuye con algo al costo de esos servicios. Ésta es una de las diferencias entre una PPO y una HMO. Una HMO no pagará nada si recibe su atención fuera de la red, a menos que sea una situación de emergencia.

Autorización previa: en muchos casos, una PPO requerirá que obtenga una autorización previa para los servicios que no son de emergencia. La autorización previa es una forma en que una PPO se asegura de que solo paga los servicios de atención médica que son realmente necesarios, por lo que las aseguradoras pueden exigirle que obtenga una autorización previa antes de someterse a pruebas, procedimientos o tratamientos costosos. Si la PPO requiere autorización previa y usted no la obtiene, la PPO puede rechazar su reclamo. Por lo tanto, es importante leer los detalles de su póliza para comprender si necesita una autorización previa antes de recibir ciertos servicios médicos.

Los PPO difieren en cuanto a las pruebas, los procedimientos, los servicios y los tratamientos para los que requieren una autorización previa, pero debe sospechar que necesitará una autorización previa para cualquier cosa costosa o cualquier cosa que se pueda lograr de manera más económica de una manera diferente. Por ejemplo, es posible que pueda obtener recetas para medicamentos genéricos más antiguos sin una autorización previa, pero debe obtener el permiso de su PPO para un medicamento de marca costoso para tratar la misma afección.

Cuando usted o su médico soliciten una autorización previa al PPO, es probable que el PPO quiera saber por qué necesita esa prueba, servicio o tratamiento. Básicamente, se trata de asegurarse de que realmente necesita esa atención y de que no existe una forma más frugal de lograr el mismo objetivo. Por ejemplo, cuando su cirujano ortopédico solicita una autorización previa para su cirugía de rodilla, es posible que su PPO requiera que primero pruebe la fisioterapia. Si prueba la fisioterapia y no soluciona el problema, entonces el PPO puede seguir adelante y autorizar previamente su cirugía de rodilla.

Sin requisito de PCP: a diferencia de las HMO, no es necesario que tenga un médico de atención primaria (PCP) con un PPO. Puede acudir directamente a un especialista, sin la remisión de un PCP. Sin embargo, dependiendo de la situación, es posible que necesite una autorización previa de su compañía de seguros, por lo que querrá comunicarse con su PPO antes de programar una cita médica, por si acaso.

La diferencia entre una PPO y otros tipos de seguro médico

Los planes de atención administrada como los HMO, las organizaciones de proveedores exclusivos (EPO) y los planes de punto de servicio (POS) se diferencian de los PPO y entre sí de varias maneras. Algunos pagan por la atención fuera de la red; algunos no lo hacen. Algunos tienen un costo compartido mínimo; otros tienen deducibles elevados y requieren coseguros y copagos importantes. Algunos requieren que un médico de atención primaria (PCP) actúe como su guardián, permitiéndole obtener servicios de atención médica únicamente con una referencia de su PCP; otros no. Además, los PPO son generalmente más costosos porque le brindan más libertad de elección.