Un DRG, o grupo relacionado con el diagnóstico, es la forma en que Medicare y algunas compañías de seguros médicos clasifican los costos de hospitalización y determinan cuánto pagar por su estadía en el hospital.
En lugar de pagar al hospital por cada servicio específico que brinda, Medicare o las aseguradoras privadas pagan una cantidad predeterminada en función de su grupo relacionado con el diagnóstico.
Esto abarca varias métricas diseñadas para clasificar los recursos necesarios para cuidarlo según el diagnóstico, el pronóstico y varios otros factores.
Thomas Barwick / Getty ImagesDesde la década de 1980, el sistema DRG ha incluido un componente de todo el pagador para pacientes que no son de Medicare más el sistema MS-DRG para pacientes de Medicare. El sistema MS-DRG se usa más ampliamente y es el tema central de este artículo. (MS significa gravedad de Medicare).
Bajo el enfoque de DRG de Medicare, Medicare paga al hospital una cantidad predeterminada según el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS), con la cantidad exacta basada en el DRG o el diagnóstico del paciente.
Cuando le den el alta del hospital, Medicare le asignará un GRD basado en el diagnóstico principal que causó la hospitalización, más hasta 24 diagnósticos secundarios.
El DRG también puede verse afectado por los procedimientos específicos que fueron necesarios para tratarlo (ya que dos pacientes con la misma afección pueden necesitar tipos de atención muy diferentes). Su edad y sexo también se pueden tener en cuenta para el DRG.
Si el hospital gasta menos que el pago de DRG en su tratamiento, obtiene una ganancia. Si gasta más que el pago de DRG en su tratamiento, pierde dinero.
Un sistema diferente, llamado Sistema de Pago Prospectivo de Hospitales de Atención a Largo Plazo (LTCH-PPS) se utiliza para hospitales de atención aguda a largo plazo, basado en diferentes DRG bajo el sistema de Grupos Relacionados con el Diagnóstico de Atención a Largo Plazo de Severidad de Medicare, o MS LTC-DRG.
Fondo
Antes de que se introdujera el sistema DRG en la década de 1980, el hospital enviaba una factura a Medicare oa su compañía de seguros que incluía los cargos por cada curita, radiografía, hisopo con alcohol, orinal y aspirina, más un cargo por habitación por cada día. fuiste hospitalizado.
Esto alentó a los hospitales a retenerlo el mayor tiempo posible y realizar tantos procedimientos como fuera posible. De esa manera, ganaron más dinero en los cargos de la habitación y facturaron por más tiritas, radiografías e hisopos con alcohol.
A medida que aumentaban los costos de la atención médica, el gobierno buscó una forma de controlar los costos al tiempo que alentaba a los hospitales a brindar atención de manera más eficiente. El resultado fue el DRG. A partir de la década de 1980, los GRD cambiaron la forma en que Medicare paga a los hospitales.
En lugar de pagar cada día que está en el hospital y cada curita que usa, Medicare paga una cantidad única por su hospitalización de acuerdo con su DRG, que se basa en su edad, sexo, diagnóstico y los procedimientos médicos involucrados en tu cuidado.
Desafíos de Medicare
La idea es que cada GRD englobe a pacientes que tienen diagnósticos clínicamente similares y cuya atención requiere una cantidad similar de recursos para tratar.
El sistema DRG tiene como objetivo estandarizar el reembolso hospitalario, teniendo en cuenta dónde se encuentra un hospital, qué tipo de pacientes están siendo tratados y otros factores regionales.
La implementación del sistema DRG no estuvo exenta de desafíos. La metodología de reembolso ha afectado los resultados de muchos hospitales privados, lo que ha llevado a algunos a canalizar sus recursos hacia servicios con mayores ganancias.
Para contrarrestar esto, la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) introdujo reformas de pago de Medicare, incluidos los pagos combinados y las Organizaciones de Atención Responsable (ACO). Aún así, los GRD siguen siendo el marco estructural del sistema de pago hospitalario de Medicare.
Cálculo de pagos de DRG
Para llegar a los montos de pago de DRG, Medicare calcula el costo promedio de los recursos necesarios para tratar a las personas en un DRG en particular, incluido el diagnóstico primario, los diagnósticos secundarios y las comorbilidades, los procedimientos médicos necesarios, la edad y el sexo.
Luego, esa tasa base se ajusta en función de una variedad de factores, incluido el índice de salarios para un área determinada. Un hospital en la ciudad de Nueva York paga salarios más altos que un hospital en la zona rural de Kansas, por ejemplo, y eso se refleja en la tasa de pago que recibe cada hospital por el mismo DRG.
Para los hospitales de Alaska y Hawái, Medicare incluso ajusta la parte no laboral del monto del pago base de DRG debido al mayor costo de vida. También se realizan ajustes al pago base de DRG para los hospitales que tratan a muchos pacientes sin seguro y para los hospitales universitarios.
Los costos de referencia de DRG se recalculan anualmente y se entregan a hospitales, aseguradoras y otros proveedores de salud a través de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Impacto de los GRD en la atención médica
El sistema de pago DRG anima a los hospitales a ser más eficientes y les quita el incentivo de tratarlo en exceso.
Sin embargo, es un arma de doble filo. Los hospitales ahora están ansiosos por darle el alta lo antes posible y, a veces, se les acusa de dar de alta a las personas antes de que estén lo suficientemente saludables como para irse a casa a salvo.
Medicare tiene reglas vigentes que penalizan a un hospital en ciertas circunstancias si un paciente es readmitido dentro de los 30 días. Esto tiene como objetivo desalentar el alta temprana, una práctica que se usa a menudo para aumentar la tasa de rotación de ocupación de camas.
Además, en algunos DRG, el hospital tiene que compartir parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria si da de alta a un paciente a un centro de rehabilitación hospitalario o con asistencia médica domiciliaria.
Dado que esos servicios significan que puede ser dado de alta antes, el hospital está ansioso por usarlos, por lo que es más probable que obtenga ganancias del pago de DRG.
Sin embargo, Medicare requiere que el hospital comparta parte del pago de DRG con el centro de rehabilitación o el proveedor de atención médica domiciliaria para compensar los costos adicionales asociados con esos servicios.
El pago de IPPS basado en su DRG de Medicare también cubre los servicios ambulatorios que el hospital (o una entidad propiedad del hospital) le brindó en los tres días previos a la hospitalización.
Los servicios para pacientes ambulatorios normalmente están cubiertos por la Parte B de Medicare, pero esta es una excepción a esa regla, ya que los pagos de IPPS provienen de la Parte A de Medicare.
