Factores a considerar al elegir un seguro médico

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Es importante obtener un seguro médico para usted y los miembros de su familia inmediata. El seguro ayuda a protegerlo de los altos costos de atención médica, especialmente los relacionados con afecciones médicas crónicas o la necesidad de hospitalización.

Debe obtener un seguro médico por la misma razón por la que tiene un seguro de automóvil o de propietario de vivienda, para proteger sus ahorros e ingresos. Pero también necesita un seguro médico para asegurarse de que tendrá acceso a atención médica de alto costo cuando la necesite. Para los hospitales que aceptan Medicare (que es la mayoría de los hospitales), la ley federal les exige que evalúen y estabilicen a cualquier persona que se presente en sus departamentos de emergencias, incluida una mujer en trabajo de parto. Pero más allá de una evaluación y estabilización en el departamento de emergencias, hay No es un requisito que los hospitales brinden atención a personas que no pueden pagarla. Por lo tanto, la falta de seguro médico puede terminar siendo una barrera importante para recibir atención.

¿Cómo se obtiene un seguro médico?

Dependiendo de su edad, situación laboral y situación económica, existen muchas formas de obtener un seguro médico, que incluyen:

• Seguro médico proporcionado por un empleador. Las grandes empresas de EE. UU. Deben proporcionar un seguro médico asequible como beneficio para los empleados (o se enfrentan a una multa), y muchos empleadores pequeños también ofrecen cobertura a sus trabajadores. Es probable que deba pagar una parte de la prima mensual o el costo del seguro médico, especialmente si agrega a su familia a su plan. Pero la mayoría de los empleadores que ofrecen cobertura médica tienden a pagar la mayoría de las primas.
• Seguro médico que compra por su cuenta. Si trabaja por cuenta propia o para una pequeña empresa que no ofrece seguro médico, deberá adquirirlo por su cuenta. Puede obtenerlo a través del intercambio de seguros de salud en su estado, o directamente de una compañía de seguros, pero los subsidios a las primas (para reducir el monto que debe pagar por su cobertura) y los subsidios de costos compartidos (para reducir el monto que debe pagar) cuando necesite atención médica) solo están disponibles si obtiene su cobertura a través del intercambio. [Tenga en cuenta que en la mayoría de las áreas, también hay planes disponibles que no cumplen con la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, como seguro de salud a corto plazo, planes de indemnización fija, planes de ministerio de intercambio de atención médica, planes de atención primaria directa, etc. Pero en en general, estos nunca son adecuados para servir como cobertura independiente durante un período de tiempo significativo.]
• Seguro médico proporcionado por el gobierno. Si tiene 65 años o más, está discapacitado o tiene pocos o ningún ingreso, puede calificar para un seguro médico proporcionado por el gobierno, como Medicare o Medicaid. Los niños, y en algunos estados, las mujeres embarazadas, son elegibles para CHIP con ingresos familiares que pueden extenderse hasta la clase media. Dependiendo de la cobertura y sus circunstancias, es posible que deba pagar o no primas mensuales para su gobierno. cobertura de salud patrocinada.

Si no tiene un seguro médico o un seguro médico que no sea adecuado, será responsable de pagar todas sus facturas de atención médica a menos que pueda acceder a la atención en una clínica benéfica. La Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA), que se promulgó en marzo de 2010, garantiza que la mayoría de los estadounidenses tengan acceso a un seguro médico asequible.

Sin embargo, existen algunas excepciones. Algunas son el resultado de fallas de diseño en la ACA, incluida la falla familiar y el hecho de que los subsidios a las primas están limitados al 400% del nivel de pobreza, lo que resulta en una cobertura inasequible para algunas personas con ingresos un poco por encima de ese límite. Pero algunos son el resultado de regulaciones, decisiones judiciales y resistencia a la ACA, incluida la brecha de cobertura de Medicaid que existe en 13 estados que se han negado a aceptar fondos federales para expandir Medicaid (tenga en cuenta que dos de esos estados, Oklahoma y Missouri, lo harán). expandir Medicaid a mediados de 2021, eliminando así sus brechas de cobertura).

Cómo elegir un plan de salud

Hay muchos factores a considerar al elegir un seguro médico. Estos factores pueden ser diferentes si elige una de las varias opciones de planes de salud de su empleador o si compra su propio seguro de salud.

¡Haga su tarea antes de comprar cualquier póliza de seguro médico! Asegúrese de saber lo que pagará su plan de seguro médico ... y lo que no pagará.

Seguro médico patrocinado por el empleador

Si su empleador ofrece seguro médico, es posible que pueda elegir entre varios planes de seguro médico. La mayoría de las veces, estos planes incluyen algún tipo de plan de atención administrada, como una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) o una organización de proveedores preferidos (PPO). Si elige una HMO, el plan generalmente solo pagará la atención si usa un médico u hospital de la red de ese plan. Si elige un PPO, el plan generalmente pagará más si recibe su atención médica dentro de la red del plan. La PPO seguirá pagando una parte de su atención si sale de la red, pero tendrá que pagar más.

Su empleador puede ofrecer varios planes de salud diferentes que cuestan más o menos dependiendo de la cantidad de gastos de bolsillo que tenga cada año. Estos costos pueden incluir un copago cada vez que consulta a su médico u obtiene una receta, así como un deducible anual, que es el monto que paga por los servicios de atención médica al comienzo de cada año antes de que su seguro médico comience a pagar por la mayoría de los servicios.

En general, un plan que requiere que use un proveedor de la red y tiene un deducible alto y copagos altos tendrá primas más bajas. Un plan que le permite utilizar cualquier proveedor y que tenga deducibles y copagos más bajos tendrá primas más altas.

Si es joven, no tiene una enfermedad crónica y lleva un estilo de vida saludable, puede considerar elegir un plan de salud que tenga deducibles y copagos altos, ya que es poco probable que necesite atención y sus primas mensuales pueden ser menores.

Si es mayor y / o tiene una afección crónica, como diabetes, que requiere muchas visitas al médico y medicamentos recetados, puede considerar un plan de salud con deducibles y copagos bajos. Es posible que pague más cada mes por su parte de la prima, pero esto puede compensarse con menos gastos de bolsillo durante el año. Analice los números para ver cuánto se espera que pague en costos de bolsillo (preste atención a la cantidad máxima aquí, si cree que va a necesitar mucha atención médica), y agréguelo al primas totales para que pueda comparar varios planes. No quiere simplemente suponer que un plan de mayor costo (o, según la situación, un plan de menor costo) funcionará mejor; debe ejecutar los números para ver cómo es probable que se desarrolle cada plan en términos de los costos anuales totales.

Si una de las opciones disponibles es un plan calificado para una HSA, querrá incluir los beneficios fiscales de las HSA cuando decida qué plan elegir, así como cualquier contribución disponible del empleador a la HSA. Si su empleador ofrece una contribución a las HSA de los empleados, eso es esencialmente dinero gratis, pero solo puede recibirlo si selecciona un plan de salud calificado para HSA. Y si se inscribe en un plan calificado para una HSA y realiza contribuciones a la cuenta usted mismo, esas contribuciones no están sujetas a impuestos.Para 2021, los montos máximos permitidos de contribución a la HSA (incluidas las contribuciones del empleador) son $ 3,600 si tiene cobertura individual con un plan calificado para una HSA, y $ 7,200 si su plan también cubre al menos a otro miembro de la familia (si tiene 55 mayores, puede contribuir hasta $ 1,000 adicionales) Si usted contribuye con la cantidad máxima, y ​​dependiendo de su nivel de ingresos, esto puede resultar en ahorros fiscales considerables. Entonces, si un plan calificado para una HSA se encuentra entre las opciones, deberá incluir estos factores en su comparación de los planes.

Para obtener más información sobre las opciones de su plan de salud, reúnase con un representante de su departamento de recursos humanos o lea los materiales proporcionados por el plan de salud. Si tanto usted como su cónyuge / pareja trabajan para compañías que brindan seguro médico, debe comparar lo que ofrece cada compañía y elegir un plan de cualquiera de las compañías que satisfaga sus necesidades. Sin embargo, tenga en cuenta que algunas empresas incluyen un recargo si su cónyuge tiene acceso al plan de su propio empleador, pero decide agregarlo a su plan.

Seguro médico individual

Si trabaja por cuenta propia, su empleador no proporciona un seguro médico adecuado, o no tiene seguro y no califica para un programa de seguro médico del gobierno, puede comprar un seguro médico por su cuenta.

Puede comprar un seguro médico directamente de una compañía de seguros médicos, como Anthem o Kaiser Permanente, a través de un agente o corredor de seguros, o mediante el intercambio de seguros médicos en su estado (puede comenzar en CuidadoDeSalud.gov, que es el intercambio que se utiliza en la mayoría de los estados; si su estado tiene su propio intercambio, CuidadoDeSalud.gov lo dirigirá allí). Consulte con su agente de seguros, quien puede ayudarlo a encontrar un seguro médico que se adapte a sus necesidades.

Dado que el costo es a menudo el factor más importante al elegir un plan de salud, sus respuestas a las siguientes preguntas pueden ayudarlo a decidir qué plan comprar.

• ¿Cuál es la prima mensual (después de cualquier subsidio de prima aplicable, si es elegible para uno)?
• ¿Cuánto es el copago por las visitas al médico y los medicamentos recetados? ¿Y qué servicios específicos están cubiertos por un copago, versus cuáles contarán para el deducible?
• ¿Cuánto es el deducible? ¿Existe un deducible por separado para los medicamentos recetados?
• Si elige una PPO, ¿cuánto tendrá que pagar si utiliza médicos u hospitales fuera de la red de la PPO? Tenga en cuenta que en muchas áreas, no hay planes PPO disponibles en el mercado individual; Es posible que esté limitado a HMO y / o EPO, los cuales generalmente solo cubren la atención fuera de la red en situaciones de emergencia.
• ¿Cuál es el máximo que tendrá que pagar en gastos de bolsillo si termina necesitando mucha atención? Esto tiene un tope en todos los planes que cumplen con la ACA en $ 8,550 para una sola persona en 2021, aunque muchos planes tienen límites de desembolso personal que son más bajos que esto.
• ¿Tiene el plan de salud un formulario de medicamentos que incluya los medicamentos que usa?
• ¿Está su médico en la red de proveedores del plan de salud?

Cobertura de salud patrocinada por el gobierno

Si es elegible para un seguro médico patrocinado por el gobierno, es probable que aún tenga que tomar algunas decisiones.

Si se inscribe en Medicare, deberá elegir entre Medicare Original y Medicare Advantage (hay algunas áreas del país donde los planes Medicare Advantage no están disponibles). Si selecciona Medicare Original, deberá elegir un plan de la Parte D de Medicare y un plan Medigap, a menos que tenga una cobertura complementaria integral de un empleador o sea elegible para Medicare y Medicaid.

Si es elegible para Medicaid, es posible que deba seleccionar un plan de atención administrada entre las opciones que ofrece su estado (la mayoría de las personas con Medicaid están inscritas en planes de atención administrada, aunque algunos estados no utilizan este enfoque). Deberá consultar las redes de proveedores y las listas de medicamentos cubiertos para cada una de las opciones disponibles para asegurarse de que la que seleccione se adapte mejor a sus necesidades.

Tenga cuidado con los planes que no cumplen con la ley ACA

Todos los planes de salud médicos principales individuales con fechas de vigencia de enero de 2014 o posteriores deben cumplir con la ACA. Esto se aplica en todos los estados y se aplica a los planes vendidos dentro del intercambio, así como a los planes comprados directamente a las compañías de seguros de salud.

Pero hay muchas opciones de planes que no cumplen con la ley ACA. Y, a veces, esos planes se comercializan con tácticas cuestionables, lo que lleva a los consumidores a creer que están comprando un seguro médico real cuando en realidad no lo están.

Si está buscando planes a corto plazo, planes de beneficios limitados, suplementos para accidentes, planes para enfermedades críticas, planes de descuentos médicos, planes de Farm Bureau o cualquier otro tipo de plan que no cumpla con los requisitos, querrá prestar mucha atención a la letra pequeña y asegúrese de comprender lo que realmente está comprando. Tenga en cuenta que estos planes no tienen que cubrir los beneficios de salud esenciales de la ACA, no tienen que cubrir condiciones preexistentes, pueden limitar sus beneficios totales en un año o durante su vida y, en general, tienen una larga lista de exclusiones de cobertura. .