CóMO FUNCIONA LA AUTORIZACIóN PREVIA

Por qué las aseguradoras de salud requieren autorización previa

Hay varias razones por las que un proveedor de seguro médico requiere autorización previa. Su compañía de seguro médico utiliza un requisito de autorización previa como una forma de controlar los costos de atención médica. Quiere asegurarse de que:

El servicio o medicamento que solicita es realmente necesario por motivos médicos.

El servicio o medicamento sigue recomendaciones actualizadas para el problema médico que está enfrentando.

El medicamento es la opción de tratamiento más económica disponible para su afección. Por ejemplo, el fármaco C (barato) y el fármaco E (caro) tratan su afección. Si su médico le receta el Medicamento E, es posible que su plan de salud desee saber por qué el Medicamento C no funciona tan bien. Si puede demostrar que el Medicamento E es una mejor opción, es posible que tenga una autorización previa. Si no hay una razón médica por la cual se eligió el Medicamento E sobre el Medicamento C más barato, su plan de salud puede negarse a autorizar el Medicamento E. Algunas compañías de seguros requieren terapia escalonada en situaciones como esta, lo que significa que solo aceptarán pagar el Medicamento E ha probado el fármaco C sin éxito.

El servicio no se está duplicando. Esto es motivo de preocupación cuando varios especialistas participan en su atención. Por ejemplo, su médico de pulmón puede ordenar una tomografía computarizada de tórax, sin darse cuenta de que, hace solo dos semanas, su médico de cáncer le ordenó una tomografía computarizada de tórax. En este caso, su aseguradora no autorizará previamente la segunda exploración hasta que se asegure de que su médico especialista en pulmones haya visto la exploración que le hicieron hace dos semanas y crea que es necesaria una exploración adicional.

Un servicio continuo o recurrente realmente lo está ayudando. Por ejemplo, si ha estado recibiendo fisioterapia durante tres meses y solicita autorización para otros tres meses, ¿la fisioterapia realmente está ayudando? Si está haciendo un progreso lento y medible, los tres meses adicionales pueden estar preautorizados. Si no está progresando en absoluto, o si el fisioterapeuta realmente lo está haciendo sentir peor, es posible que su plan de salud no autorice más sesiones de fisioterapia hasta que hable con su médico para comprender mejor por qué él o ella piensa en otros tres meses de PT te ayudará.

En efecto, un requisito de autorización previa es una forma de racionar la atención médica. Su plan de salud está racionando el acceso pagado a medicamentos y servicios costosos, asegurándose de que las únicas personas que obtengan estos medicamentos o servicios sean las personas para quienes el medicamento o servicio es apropiado. La idea es garantizar que la atención médica sea rentable, segura, necesaria y adecuada para cada paciente.

Pero los requisitos de autorización previa también son controvertidos, ya que a menudo pueden provocar retrasos en el tratamiento y pueden ser un obstáculo entre los pacientes y la atención que necesitan. Particularmente para los pacientes con condiciones complejas y continuas que requieren un tratamiento extenso y / o medicamentos de alto costo, los requisitos continuos de autorización previa pueden obstaculizar el progreso del paciente y colocar cargas administrativas adicionales sobre los médicos y su personal.

La ACA (Obamacare) y la autorización previa

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, promulgada en 2010, permite principalmente a las aseguradoras seguir utilizando la autorización previa como una forma de controlar los costos y garantizar que los pacientes estén recibiendo un tratamiento eficaz.

Pero prohíbe que los planes de salud sin derechos adquiridos requieran autorización previa para ver a un obstetra-ginecólogo y permite que los pacientes elijan su propio médico de atención primaria (incluidos pediatras u obstetras-ginecólogos). También prohíbe que los planes de salud requieran autorización previa para la atención de emergencia en un hospital fuera de la red.

La ACA también otorga a los afiliados de planes de salud no protegidos acceso a un proceso de apelación interno y externo. Las aseguradoras tienen 15 días (o menos, a discreción del estado) para responder a una solicitud de autorización previa no urgente. Si la aseguradora rechaza la solicitud, el paciente (generalmente trabajando junto con su médico) puede presentar una apelación y la aseguradora tiene 30 días para abordar la apelación.

Además, la Ley de Paridad de Salud Mental y Equidad de Adicciones de 2008, que se amplió bajo la Ley de Atención Asequible, prohíbe que los planes de salud apliquen desproporcionadamente requisitos de autorización previa a la atención de salud mental, en comparación con sus requisitos de beneficios médicos / quirúrgicos.

Muchos estados también han impuesto sus propias leyes que limitan el tiempo que las aseguradoras tienen para completar las revisiones de autorización previa. Y algunos estados tienen requisitos de autorización previa electrónica para medicamentos, destinados a hacer que el proceso sea más rápido y más eficiente. Pero las regulaciones estatales del seguro de salud no se aplican a los planes autoasegurados patrocinados por el empleador, ya que estos están regulados a nivel federal bajo ERISA.