Un formulario de medicamentos es una lista de medicamentos recetados, tanto genéricos como de marca, preferidos por su plan de salud. Es posible que su plan de salud solo pague los medicamentos que se encuentran en esta lista de "preferidos". Además, los planes de salud solo pagarán los medicamentos que hayan sido aprobados para la venta por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA).
Hero Images / Getty ImagesEl propósito del formulario de su plan de salud es orientarlo hacia los medicamentos menos costosos que sean lo suficientemente efectivos para tratar su condición de salud. Pagará más si usted y su médico eligen un medicamento que no figura en el formulario de su plan de salud.
Los planes de salud frecuentemente piden a los médicos que receten medicamentos incluidos en el formulario siempre que sea posible. Muchos planes de salud revisan si un médico está utilizando o no el formulario del plan de salud. De lo contrario, el plan de salud puede comunicarse con el médico y alentarlo a que use los medicamentos del formulario.
Un consejo del Dr. Mike: si no comprende los beneficios de medicamentos de su plan, es posible que se sorprenda cuando tenga que pagar el costo minorista total de su receta.
¿Quién elige los medicamentos del formulario?
En la mayoría de los planes de salud, el formulario lo elabora un comité de farmacia y terapéutica compuesto por farmacéuticos y médicos de diversas especialidades médicas (esto es necesario para la cobertura de medicamentos recetados en los planes de salud individuales y de grupos pequeños que cumplen con la ACA a partir de 2017).
El comité revisa los medicamentos nuevos y existentes y selecciona los medicamentos que se incluirán en el formulario del plan de salud en función de su seguridad y su eficacia. Luego, el comité selecciona los medicamentos más rentables en cada clase terapéutica. Una clase terapéutica es un grupo de medicamentos que tratan una condición de salud específica o funcionan de cierta manera. Por ejemplo, los antibióticos se utilizan para el tratamiento de infecciones.
En virtud de las reformas impulsadas por la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los planes individuales y para grupos pequeños deben incluir al menos un medicamento de cada categoría y clase de la Farmacopea de EE. UU. (USP), O la misma cantidad de medicamentos en cada categoría y clase de USP que el plan de referencia del estado, el que sea mayor (el gobierno federal mantiene un sitio web que tiene información detallada sobre el plan de referencia en cada estado).
Por lo general, el formulario se actualiza anualmente, aunque está sujeto a cambios durante el año. Algunos cambios dependen de la disponibilidad de nuevos medicamentos y otros ocurren si la FDA considera que un medicamento no es seguro.
¿Qué es un copago?
El copago es su parte del costo de una receta cuando se designa como una cantidad fija en dólares. Por ejemplo, si su plan cubre medicamentos del Nivel 1 con un copago de $ 20 y medicamentos del Nivel 2 con un copago de $ 40, esos son los montos que pagará cuando surta una receta y el costo restante lo paga su plan de salud (después de que usted ha pagado el deducible de sus medicamentos recetados, si su plan tiene uno).
¿Qué es el coseguro?
Si su plan de salud usa coseguro para la cobertura de medicamentos con receta (muy común para medicamentos en el Nivel 4 y superior, incluso si los medicamentos de nivel inferior están cubiertos con un copago), significa que pagará un porcentaje del costo del medicamento, en lugar de un monto fijo de copago. Entonces, si un medicamento del Nivel 4 cuesta $ 1,000 y su plan tiene un coseguro del 30% para el Nivel 4, eso significa que usted será responsable de $ 300 del costo cuando surta la receta.
Para algunas afecciones, como la esclerosis múltiple (EM), por ejemplo, todos los medicamentos disponibles se consideran medicamentos especializados, lo que significa que generalmente se encuentran en el Nivel 4 o superior, y con frecuencia se aplica el coseguro. El resultado puede ser un costo compartido muy alto para el asegurado, pero los límites totales de gastos de bolsillo impuestos por la ACA dan como resultado que el plan de salud eventualmente cubra el 100% del costo, una vez que el miembro ha alcanzado su límite de costo compartido. para el año (los límites superiores de los costos de bolsillo no se aplican a los planes con derechos adquiridos o abuelos).
En 2019, el desembolso máximo para los beneficios de salud esenciales dentro de la red (incluidos los medicamentos recetados que están en el formulario de un plan de salud, así como toda la otra atención cubierta dentro de la red que el paciente recibe durante el año) fue de $ 7,900 para un solo individuo. En 2020, el límite superior de los gastos de bolsillo totales es de $ 8,150, pero muchos planes de salud tienen límites de gastos de bolsillo que están muy por debajo de estos límites superiores.
¿Qué es un nivel de formulario?
Los medicamentos en un formulario generalmente se agrupan en niveles y su copago o coseguro está determinado por el nivel que se aplica a su medicamento. Un formulario de medicamentos típico incluye cuatro o cinco niveles. El nivel más bajo tendrá el costo compartido más bajo, mientras que los medicamentos del nivel más alto tendrán el costo compartido más alto.
Nivel 1: el copago más bajo y generalmente incluye medicamentos genéricos.
Nivel 2: un copago más alto que el nivel 1 y puede incluir medicamentos genéricos no preferidos y / o medicamentos de marca preferidos.
Nivel 3: Tiene un copago aún mayor y puede incluir medicamentos de marca preferidos o no preferidos.
Niveles 4 y 5: según el plan, sus medicamentos de mayor costo generalmente estarán en el Nivel 4 o 5. Su plan de salud puede colocar un medicamento en el nivel superior porque es nuevo y aún no se ha demostrado que sea una alternativa mejor que la existente. medicamentos (aunque tiene que ser aprobado por la FDA). O bien, el medicamento puede estar en el nivel superior porque hay un medicamento similar en un nivel inferior del formulario que puede brindarle el mismo beneficio a un costo menor. Los medicamentos especializados están incluidos en el nivel más alto. Los medicamentos en el nivel superior generalmente están cubiertos con coseguro en lugar de un copago, por lo que sus costos de desembolso personal en este nivel podrían ser bastante altos hasta que alcance el desembolso máximo de su plan para el año.
Para algunos de estos medicamentos, su plan de salud puede haber negociado con una compañía farmacéutica para obtener un precio más bajo. A cambio, su plan de salud designa el medicamento como un "medicamento preferido" y, por lo tanto, lo pone a disposición en un nivel más bajo, lo que resulta en un costo compartido más bajo para usted.
Su plan de salud también puede proporcionarle una lista de medicamentos que no están cubiertos y por los cuales debe pagar el precio minorista total. Esta lista puede incluir medicamentos experimentales, medicamentos de venta libre y los llamados medicamentos para el estilo de vida, como los que se usan para tratar la disfunción eréctil o la pérdida de peso. Pero otros planes de salud cubren algunos de estos medicamentos; no hay una solución única para todos cuando se trata de formularios de medicamentos.
¿Los formularios tienen alguna restricción?
La mayoría de los formularios de los planes de salud tienen procedimientos para limitar o restringir ciertos medicamentos. Esto se hace para alentar a su médico a usar ciertos medicamentos de manera adecuada, así como para ahorrar dinero al prevenir el uso excesivo de medicamentos. Algunas restricciones comunes incluyen:
Autorización previa: proceso mediante el cual su médico debe obtener la aprobación de su plan de salud para que usted obtenga cobertura para un medicamento del formulario. La mayoría de las veces, estos son medicamentos que pueden tener un problema de seguridad, tienen un alto potencial de uso inadecuado o tienen alternativas de menor precio en el formulario.
Dosificación de atención de calidad: un proceso en el que su plan de salud verifica los medicamentos recetados antes de surtirlos para garantizar que la cantidad y la dosis coincidan con las recomendaciones de la FDA.
Terapia escalonada: un proceso en el que su plan de salud requiere que primero pruebe un medicamento determinado para tratar su afección antes de usar otro medicamento para esa afección. Por lo general, el primer medicamento es menos costoso.
¿Existen excepciones a estas reglas?
Su plan de salud puede estar abierto a hacer una excepción en varias situaciones:
- Solicita al plan que cubra un medicamento que no está en el formulario.
- Solicita al plan que renuncie a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento.
- Solicita al plan que proporcione el medicamento con un copago más asequible.
En general, su plan de salud considerará estas excepciones si la falta de cobertura de su medicamento le haría usar un medicamento menos eficaz o causarle un evento médico dañino.
Si se rechaza su solicitud de excepción, tiene derecho a apelar esa decisión. Todos los planes de salud tienen un proceso de apelación, que puede incluir a personas imparciales que no están empleadas por el plan (la ACA requiere que las aseguradoras tengan tanto y procesos de recursos externos). Además, si se rechaza su apelación, aún puede optar por que su médico le recete el medicamento, pero usted será responsable de la carga completa del medicamento.
Algunos consejos del Dr. Mike
Aquí hay algunos consejos del Dr. Mike
Conozca el formulario de su plan de salud
Todos los planes de salud tienen formularios diferentes y es importante que comprenda el formulario de su plan. Cuando se inscribió, debería haber recibido un folleto que describe el formulario y enumera todos los medicamentos aprobados, junto con una explicación de los copagos y / o coseguro del nivel. También puede acceder al formulario de su plan en línea. Si no ha recibido un formulario, llame al número de servicio al cliente que figura en su tarjeta de medicamentos para solicitar uno.
Habla con tu doctor
Si necesita una receta, hable con su proveedor de atención médica sobre la posibilidad de recetarle un medicamento genérico o un medicamento de marca preferido si es apropiado para su condición de salud. Si es necesario un medicamento más costoso, asegúrese de que su médico esté familiarizado con el formulario de su plan de salud, para que le recete un medicamento cubierto si es posible.
Elija sabiamente su plan de salud
Si tiene una opción de planes de salud y necesita medicamentos para una enfermedad crónica, debe consultar los diferentes formularios y elegir un plan que cubra sus medicamentos. Pero si toma varios medicamentos, es posible que ninguno de los planes de salud disponibles tenga formularios que incluyan todos sus medicamentos. En ese caso, querrá verificar qué planes de salud cubren sus medicamentos más costosos, con el entendimiento de que la compensación podría ser tener que pagar el precio completo por los medicamentos menos costosos. Nuevamente, esta es una situación en la que puede hablar con su médico para ver si hay otro medicamento que esté en el formulario y que pueda ser sustituido por un medicamento que toma actualmente.
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