Si el seguro de salud de su familia es un plan de salud con deducible alto, su deducible familiar puede funcionar de manera diferente a como lo hacía cuando tenía otro seguro de salud. Si no comprende exactamente cómo funciona el deducible familiar en un plan de salud con deducible alto (HDHP), podría sorprenderse. Es posible que su seguro médico no comience a pagar los beneficios cuando usted cree que lo hará, o que un miembro de la familia tenga que pagar más de lo previsto.
Paul Bradbury / Getty ImagesSi no tiene muy claro los conceptos básicos de qué es un deducible, qué se acredita a él y qué sucede después de haber pagado su deducible, lea “Deducible del seguro médico: qué es y cómo funciona” antes de ir a cualquier más lejos. Necesitará esta comprensión básica de los deducibles antes de poder comprender en qué se diferencia el deducible familiar de un HDHP de la norma.
Cómo funciona un deducible familiar en un plan de salud con deducible alto
Aunque esto se ha vuelto bastante raro, con la cobertura familiar en un HDHP, la póliza se puede estructurar de modo que el plan de salud no comience a pagar por los servicios (aparte de la atención preventiva, que está cubierta antes del deducible en todos los planes sin derechos adquiridos). para cualquier miembro de la familia hasta que se haya pagado todo el deducible familiar, o hasta que el miembro de la familia que recibe el tratamiento haya alcanzado el límite máximo permitido de desembolso personal para el año (en 2021, eso es $ 8,550;) lo que ocurra primero. La restricción que evita que un solo miembro de la familia tenga que incurrir en más que el máximo de desembolso personal individual se implementó en 2016 y se describe a continuación.
Los HDHP con cobertura familiar también pueden funcionar como otros planes de salud, con un deducible incorporado separado para cada miembro de la familia, y este es ciertamente el enfoque más común. Pero los HDHP son el tipo de cobertura que tradicionalmente ha tenido más probabilidades de utilizar deducibles agregados.
A medida que cada miembro de la familia incurre en gastos médicos, la cantidad que paga por estos gastos se acredita al deducible de la familia. Cuando estos gastos se suman al deducible familiar, la cobertura del HDHP entra en acción y comienza a pagar su parte del costo de los gastos de atención médica para cada miembro de la familia.
En un HDHP que usa un deducible familiar agregado, el deducible familiar se puede cumplir de dos maneras diferentes:
- Un miembro de la familia tiene altos gastos de atención médica. Al pagar esos gastos de atención médica, alcanzan el deducible familiar y la cobertura comienza para toda la familia. Pero si el deducible familiar es más alto que el desembolso directo máximo permitido para una sola persona, los beneficios entrarán en vigencia para un solo miembro de la familia una vez que se alcance ese límite, incluso si el deducible familiar aún no se ha alcanzado.
Por ejemplo, si el deducible familiar es de $ 10,000 en 2021, un miembro individual de la familia no tendría que pagar más de $ 8,550 en cargos cubiertos dentro de la red; en ese momento, el HDHP comenzaría a cubrir el 100% de los gastos cubiertos de ese miembro de la familia. cargos de la red, incluso si el plan está diseñado con un deducible familiar agregado, y aunque aún no se haya alcanzado el deducible familiar completo. Pero si el HDHP tiene un deducible familiar de $ 5,000, el deducible familiar completo podría cubrirse con los gastos de un solo miembro de la familia, ya que aún serían menos que los gastos de bolsillo máximos permitidos para un individuo (nuevamente, si el plan es diseñado con deducibles individuales integrados, que se ha vuelto más común en los HDHP a lo largo de los años, el miembro de la familia que recibe servicios de atención médica podría cumplir con su propio deducible sin alcanzar el monto del deducible familiar, incluso si está muy por debajo del máximo límite de bolsillo para una sola persona). - Varios miembros de la familia diferentes tienen gastos de atención médica más pequeños. El deducible familiar se alcanza cuando estos gastos menores sumados alcanzan el monto del deducible familiar.
¿En qué se diferencia del deducible familiar en un plan que no pertenece al HDHP?
En un tipo de plan de salud más tradicional, cada miembro de la familia tiene un deducible individual (es decir, un deducible incorporado) y la familia en su conjunto tiene un deducible familiar. Todo lo pagado para deducibles individuales también se acredita al deducible familiar.
Hay dos formas en que estos planes de salud que no pertenecen al HDHP comenzarán a pagar beneficios para un individuo en particular dentro de la familia.
- Si una persona alcanza su deducible individual, los beneficios del plan de salud se activan y comienzan a pagar los gastos de atención médica solo para esa persona, pero no para los demás miembros de la familia.
- Si se alcanza el deducible familiar, los beneficios del plan de salud se activan para cada miembro de la familia, ya sea que hayan alcanzado o no sus propios deducibles individuales.
Puede obtener más información sobre cómo funciona un deducible familiar en planes que no son del HDHP en "Cómo funciona un deducible familiar". Y como se señaló anteriormente, es cada vez más probable que los HDHP también se diseñen con el modelo de deducible incorporado.
La diferencia entre el tipo tradicional de sistema de deducible de seguro médico y el deducible familiar en un plan de salud HDHP es queel deducible individual a veces se elimina en la cobertura familiar de HDHP. Tradicionalmente, un HDHP no comenzaría a pagar beneficios por ningún miembro de la familia hasta que se haya alcanzado el deducible familiar. Pero bajo las nuevas reglas que entraron en vigencia en 2016, los beneficios entran en vigencia para un miembro individual de la familia una vez que alcanza el límite de desembolso personal para ese año, incluso si el plan utiliza un modelo de deducible familiar agregado y el deducible familiar. aún no se ha cumplido.
Por el contrario, con un plan que no pertenece al HDHP, el deducible familiar no se puede cubrir con los gastos de atención médica de un solo miembro de la familia. Se necesitan los deducibles adicionales de al menos dos miembros de la familia juntos para alcanzar el deducible familiar.
Las reglas se modificaron en 2016
El Departamento de Salud y Servicios Humanos modificó ligeramente las reglas para los planes de salud sin derechos adquiridos utilizando un deducible agregado. En ese momento, esto afectó principalmente a los planes de salud familiares del HDHP, ya que eran el tipo de plan que probablemente usaría un enfoque de deducible agregado (versus integrado). La complicación adicional es la siguiente: un plan de salud no puede exigir que ninguna persona pague un deducible superior al límite federal para el desembolso máximo para la cobertura individual, incluso si esa persona está cubierta por un deducible familiar agregado. Para 2021, el desembolso máximo para una persona está limitado a $ 8.550 (el gobierno eleva el límite superior de los desembolsos máximos cada año para tener en cuenta la inflación y publica las nuevas cifras en el Aviso anual de Parámetros de Beneficio y Pago).
Un ejemplo: digamos que el deducible agregado para su plan familiar 2021 es de $ 12,000. Una vez que cualquier miembro de la familia haya pagado $ 8,550 hacia el monto total del deducible, la cobertura deese individuo en particular debe comenzar sin requerir más costos compartidos, como copagos o coseguro, incluso si el plan todavía utiliza un modelo de deducible agregado. La cobertura de esta persona entra en acción porque ahora ha alcanzado el límite legal de desembolso personal para una persona. Sin embargo, la cobertura para los otros miembros de su familia aún no se activará hasta que se haya alcanzado el deducible total total de la familia.
¿Cómo sabe de qué manera funciona el deducible familiar?
Algunos HDHP utilizan el sistema de deducibles familiares en el que no hay deducibles individuales y nadie en la familia recibe beneficios hasta que se alcanza el deducible familiar. Esto se conoce comodeducible agregado.
Pero nuevamente, eso ahora depende de si el deducible familiar es más alto o más bajo que el límite máximo de desembolso personal para la cobertura individual en ese año en particular. Por ejemplo, si un HDHP familiar tiene un deducible familiar de $ 6,000, se le puede exigir a un miembro de la familia que cumpla con el deducible completo en 2021. Pero si el deducible familiar es de $ 10,000, un solo miembro de la familia no tendría que gastar más de $ 8,550 antes de la cobertura. entraría en vigor para esa persona en 2021, a pesar de que aún no se ha alcanzado el deducible familiar. Entonces, si esta regla cambia algo sobre la cobertura de su familia o no, depende de qué tan alto sea su deducible y si su HDHP adopta un enfoque de deducible incorporado o deducible agregado.
Si el plan ya utilizaba un enfoque de deducible incorporado, nada habría cambiado, ya que el plan ya se habría diseñado para garantizar que ninguna persona tuviera un deducible superior al máximo permitido de desembolso personal. Tenga en cuenta también que los HDHP están limitados a los máximos de desembolso personal que son más bajos que los máximos de desembolso personal impuestos a otros planes; en 2021, son $ 7,000 para una persona y $ 14,000 para una familia. La regla que evita que un solo miembro de una familia tenga que pagar más que el límite máximo permitido de desembolso personal está vinculada a los límites máximos regulares de desembolso personal (es decir, $ 8,550 en 2021).
La mayoría de los planes de salud que no pertenecen al HDHP han utilizado durante mucho tiempo el sistema en el que comienzan los beneficios para las personas que alcanzan su deducible individual antes de que se alcance el deducible familiar. Esto se conoce comodeducible incorporado. Puede recordar este término si lo considera como varios deducibles individuales integrados en el deducible familiar más grande.
La literatura de su plan de salud debe informarle cómo funciona el deducible familiar. Puede usar ejemplos, o puede usar los términos deducible agregado vs deducible incorporado. Si no está claro, llame al plan de salud y pregunte o, si es un seguro de salud basado en el trabajo, consulte con su departamento de beneficios para empleados.
Si su Resumen de beneficios y cobertura de HDHP incluye unadeducible únicocantidad y unadeducible familiarcantidad, no asuma que utiliza un sistema de deducible incorporado. El deducible único podría ser para las personas que no están inscribiendo a toda una familia en lugar de para las personas dentro de una póliza familiar.
¿Qué es mejor, un deducible agregado o un deducible incorporado?
Como regla general, los deducibles incorporados tienden a ahorrarle dinero a las familias en costos de bolsillo, ya que la cobertura de salud entra en vigor para algunos miembros de la familia antes de que se haya alcanzado el deducible familiar completo. Esto da como resultado que los miembros de la familia más enfermos tengan sus beneficios de seguro de salud antes de que comiencen con un deducible familiar integrado de lo que tendrían bajo el método HDHP de un deducible familiar agregado.
Sin embargo, la forma en que los miembros individuales de cada familia utilizan los servicios de atención médica es única. Juzgue qué sistema funciona mejor para su familia según los patrones de uso del seguro médico de su familia.
Tenga cuidado: no todos los planes con deducibles altos son HDHP
No asuma que, dado que tiene un deducible alto, debe tener un plan de salud con deducible alto. Un HDHP es un tipo específico de seguro médico (calificado para una HSA), no cualquier plan con un deducible realmente alto. Dado que la cobertura de HDHP lo hace elegible para participar en una Cuenta de Ahorros para la Salud con impuestos favorecidos, tienen otras reglas especiales que los distinguen de los planes que no son de HDHP. Aunque su HDHP puede ser PPO, HMO, POS o EPO, seguirá cumpliendo con todas las regulaciones especiales que lo convierten en un HDHP, no solo el gran deducible.
Si su plan es realmente un HDHP, la literatura de su plan de salud debe referirse a él como un HDHP o un plan de salud con deducible alto. Además, puede hacer referencia a la combinación de su seguro médico con una HSA.
Cobertura de salud catastrófica versus HDHP: ya no es lo mismo
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