El costo compartido se refiere al hecho de que usted y su aseguradora de salud pagan una parte de sus costos médicos durante el año. Su aseguradora de salud requiere que pague parte del costo de sus gastos de atención médica para evitar la utilización excesiva de los servicios de atención médica y para mantener bajo control las primas del seguro médico. Los planes con costos compartidos más bajos (es decir, deducibles, copagos y costos totales de bolsillo más bajos cuando necesita atención médica) tienden a tener primas más altas, mientras que los planes con costos compartidos más altos tienden a tener primas más bajas.
Christoph Hetzmannseder / Getty ImagesEl costo compartido reduce las primas (porque le ahorra dinero a su compañía de seguro médico) de dos maneras. Primero, está pagando parte de la factura; como comparte el costo con su compañía de seguros, ellos pagan menos. En segundo lugar, dado que tiene que pagar parte de la factura, es más probable que solo busque atención médica cuando realmente la necesite.
Hay algunas propuestas de reforma del sistema de salud que exigen una transición a un sistema en el que las personas no pagan nada en el momento en que reciben la atención. Pero por el momento, los costos compartidos están incorporados en prácticamente todos los programas de seguro médico existentes en los EE. UU., Incluidos los planes de salud privados, Medicare e incluso Medicaid.
Las formas más comunes de participación en los costos son los deducibles, los copagos y el coseguro. Las primas mensuales que paga para obtener cobertura de seguro médico no se consideran un tipo de costo compartido. Tomemos brevemente un minuto para comprender cómo funciona cada uno de esos tipos de costos compartidos:
Deducible
El deducible es la cantidad que debe pagar por ciertos servicios antes de que su plan de salud comience a cubrir sus gastos. Para la mayoría de los planes de salud, el deducible se aplica una vez por año calendario, aunque puede haber deducibles separados para gastos médicos y gastos de recetas.
La mayoría de los planes de salud tienen deducibles, pero varían considerablemente en tamaño. Algunos planes tienen deducibles tan bajos como $ 250 o $ 500, mientras que otros planes tienen deducibles que superan los $ 5,000. Pero a diferencia del coseguro (que se analiza a continuación), el deducible será una cantidad predeterminada, en lugar de un porcentaje de la factura. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) limita los costos totales de bolsillo para todos los planes (excepto los que tienen derechos adquiridos o abuela) a no más de $ 8,150 en 2020 ($ 8,550 en 2021), por lo que el deducible no puede exceder ese Monto.
Una vez que pague su deducible, su plan de salud comenzará a cubrir al menos parte de la cuenta de sus gastos médicos continuos durante el resto del año. Pero si su plan de salud incluye copagos por servicios como visitas al médico o recetas, continuará pagando esos copagos hasta que alcance su máximo de desembolso personal para el año.
Si tiene Medicare Original, su deducible de la Parte A se aplicará una vez por período de beneficios, en lugar de por año. Por lo tanto, podría tener que pagar más de un deducible en un año determinado, pero también estaría protegido de tener que Pague el deducible dos veces si está hospitalizado al final del año y todavía está en el hospital cuando comienza el nuevo año.
Copagos
Al igual que los deducibles, los copagos (también conocidos como copagos) son un monto fijo que pagará por ciertos servicios médicos. Pero los copagos tienden a ser mucho más pequeños que los deducibles. Un plan de salud puede tener un deducible de $ 1,500, por ejemplo, pero solo requiere copagos de $ 35 para consultar a un médico de atención primaria.
En ese caso, pagaría $ 35 para ver a su médico y su plan de salud pagaría el resto de la factura del médico, independientemente de si ya alcanzó su deducible del año o no. Hay algunos planes de salud que comienzan a permitir copagos de medicamentos recetados solo después de que se alcanza un deducible de medicamentos recetados. En un plan como ese, podría pagar los primeros $ 500 en costos de medicamentos recetados y luego comenzar a pagar un monto de copago fijo por cada medicamento recetado.
En general, los copagos y el deducible se aplican a diferentes servicios, y la cantidad que gasta en copagos no cuenta para el deducible (pero todos los planes de salud son diferentes, así que lea la letra pequeña del suyo). Pero todos los planes que cumplen con la ACA cuentan la cantidad que gasta en copagos para el desembolso máximo del plan, y los deducibles también cuentan para ese límite máximo de gastos.
Y algunos planes de salud tienen lo que denominan "copago hospitalario" que puede ser de $ 500 o más. Aunque esta es una cantidad más parecida a lo que consideraríamos un deducible, la diferencia es que el copago podría evaluarse varias veces en el año (hasta que alcance su máximo de desembolso personal), mientras que un deducible Por lo general, solo se evaluará una vez, incluso si está hospitalizado varias veces (como se indicó anteriormente, funciona de manera diferente si tiene la Parte A de Medicare).
Coaseguro
A diferencia de los deducibles y copagos, el coseguro no es un monto específico en dólares. En cambio, es un porcentaje de los costos totales. Por lo general, el coseguro comienza a aplicarse después de que se alcanza el deducible y usted continuará pagándolo hasta que alcance el desembolso máximo para su plan. El coseguro generalmente no se aplica a los servicios que están cubiertos con un copago.
Entonces, digamos que su plan tiene un deducible de $ 1,000 y un coseguro de 80/20, con un límite máximo de gastos de bolsillo de $ 4,000. Ahora supongamos que se somete a una cirugía ambulatoria menor que cuesta $ 3,000 y es su primer costo médico del año (es decir, no ha pagado nada para su deducible a principios de año). Pagará los primeros $ 1,000 (deducible) y también pagará el 20% de los $ 2,000 restantes. Eso agregará $ 400 a su factura, lo que elevará el total de gastos de bolsillo para la cirugía a $ 1,400. Su seguro cubrirá los otros $ 1,600 (80% de la porción de la factura que estaba por encima de su deducible).
Ahora, digamos que tiene un accidente grave más adelante en el año y termina con $ 200,000 en facturas médicas. Ya alcanzó su deducible, por lo que pasará directamente al coseguro. Pagarás el 20% de la facturapero solo hasta que hayas pagado $ 2600. Esto se debe a que su plan de salud tiene un límite de gastos de bolsillo de $ 4,000 y usted ya gastó $ 1,400 de bolsillo en la cirugía anterior. Entonces, los primeros $ 13,000 de las facturas para la recuperación de su accidente se dividirán 80/20 entre su compañía de seguros y usted (el 20% de $ 13,000 es $ 2,600). En ese momento, su póliza de seguro comenzará a pagar el 100% de sus gastos cubiertos dentro de la red durante el resto del año, siempre que cumpla con las reglas de su plan de salud para cosas como autorización previa, referencias, terapia escalonada, etc.
Costo compartido y desembolso máximo
Debido a que los costos compartidos pueden resultar costosos si tiene grandes gastos médicos, todos los planes de salud, a menos que tengan derechos adquiridos o abuelos, que requieran costos compartidos también tienen un desembolso máximo que pone un límite a la cantidad de costos compartidos. usted es responsable de cada año (para esta discusión, todos los números se refieren al límite de los costos de bolsillo asumiendo que recibe atención dentro de la red de su aseguradora de salud; si sale de la red, su el máximo será mayor o, en algunos casos, ilimitado).
Antes de 2014, no había regulaciones que regularan qué tan alto podía ser el desembolso máximo de un plan de salud; de hecho, algunos planes no limitaban los costos de desembolso personal en absoluto, aunque eso era relativamente raro. Pero la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cambió eso, y los nuevos planes de salud no pueden tener un desembolso máximo de más de $ 8,150 en 2020 (ese límite superior aumentará a $ 8,550 en 2021); muchos planes limitan los costos de bolsillo por debajo de ese nivel, pero no pueden excederlo. Además, según una regla que entró en vigencia en 2016, no se puede exigir a una sola persona que pague más en costos de bolsillo que el máximo de desembolso personal para ese año, incluso si está cubierto. bajo un plan familiar en lugar de un plan individual.
Una vez que haya pagado lo suficiente en deducibles, copagos y coseguro para alcanzar el desembolso máximo, su plan de salud suspende su costo compartido y paga el 100% de sus facturas médicas cubiertas por el resto del año, asumiendo que usted continuar usando hospitales y médicos dentro de la red.
Costos compartidos y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio
La Ley de Atención Médica Asequible (ACA) hizo que una cantidad significativa de atención médica preventiva estuviera exenta de costos compartidos.Esto significa que cosas como mamografías apropiadas para la edad, pruebas de detección de colesterol y muchas vacunas no están sujetas a deducibles, copagos o coseguros.
La ACA también creó un subsidio de participación en los costos para que el uso de su seguro médico sea más asequible si tiene ingresos bastante bajos. El subsidio de costo compartido reduce la cantidad que paga en deducibles, copagos y coseguro cada vez que usa su seguro. Los subsidios de costos compartidos se incorporan automáticamente a los planes plateados en el intercambio si sus ingresos no exceden el 250% del nivel de pobreza (para la cobertura de 2020, el límite superior de ingresos para ser elegible para los subsidios de costos compartidos es de $ 31,225 para una sola persona y $ 64,375 para una familia de cuatro; estos montos se basan en el nivel de pobreza federal de 2019, ya que siempre se usan los números del año anterior).
¿Qué pasa con las cosas que el seguro no cubre?
Las frases costos compartidos y gastos de bolsillo a veces se usan indistintamente, pero las personas a menudo usan "gastos de bolsillo" para describir cualquier gasto médico que ellos mismos pagan, independientemente de si el tratamiento está cubierto o no por el seguro médico. . Pero si el tratamiento no está cubierto en absoluto, la cantidad que gasta no se considera un costo compartido según su plan y no contará para el desembolso máximo de su plan.
Por ejemplo, los procedimientos cosméticos como la liposucción generalmente no están cubiertos por el seguro médico, por lo que si recibe ese tipo de tratamiento, tendrá que pagarlo usted mismo. Lo mismo ocurre generalmente con la atención dental para adultos, a menos que tenga una póliza de seguro dental separada. Aunque podría pensar que estos gastos son "de su bolsillo" (y, de hecho, salen de su propio bolsillo), el dinero que gasta no cuenta para el gasto máximo de bolsillo de su plan de salud, ni tampoco consideró el costo compartido bajo su plan.
Debido a que el costo compartido varía considerablemente de un plan de seguro médico a otro, querrá asegurarse de comprender los detalles de su plan antes de tener que usar su cobertura, de modo que la cantidad que debe pagar por su tratamiento no ven como una sorpresa.
