Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, los grupos de alto riesgo operaban en la mayoría de los estados, brindando cobertura a las personas que no podían obtener un seguro médico debido a su historial médico. Según la ACA, las aseguradoras del mercado individual ya no pueden utilizar la suscripción médica, por lo que las personas no pueden ser rechazadas debido a sus condiciones preexistentes. Como resultado, la necesidad de grupos de alto riesgo es mucho menos urgente de lo que era antes, aunque hay varios estados donde los grupos de alto riesgo aún brindan una cobertura complementaria importante para algunos beneficiarios de Medicare.
fertnig / Getty ImagesCondiciones preexistentes: una mirada atrás
La mayoría de los estadounidenses obtienen su seguro médico a través de su empleador o un programa gubernamental como Medicaid, Medicare y CHIP.
Pero a partir de 2019, alrededor de 12 millones de personas compraron su propio seguro médico en el mercado de seguros individuales, incluidos los planes comprados en los intercambios de seguros médicos, así como los planes que las personas compraron directamente de las compañías de seguros. El mercado individual ofrece planes para las personas que necesitan comprar su propia cobertura por una variedad de razones. Algunos trabajan por cuenta propia, algunos se han jubilado antes de ser elegibles para Medicare, algunos son empleados de una pequeña empresa que no ofrece seguro médico patrocinado por el empleador.
Antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, las personas que compraban su propio seguro médico no obtenían las mismas disposiciones de emisión garantizada que disfrutaban las personas que obtenían su cobertura de un empleador o un programa administrado por el gobierno. Las reglas de HIPAA, implementadas en la década de 1980, aseguraron que una persona pudiera cambiar de un plan patrocinado por el empleador a otro, independientemente de su historial médico, pero esas reglas no se extendieron al mercado individual. Cuando las personas compraban cobertura por su cuenta, las aseguradoras de todos los estados, excepto cinco, podían utilizar la suscripción médica para determinar si el solicitante era elegible para la cobertura y, de ser así, a qué precio.
Entonces, si un solicitante estaba sano, obtener cobertura de mercado individual era un proceso sencillo. Pero para los solicitantes con condiciones preexistentes importantes, fue mucho más complicado. Algunas afecciones, como la EM, los cánceres invasivos, la hemofilia, la enfermedad de Crohn e incluso una obesidad significativa, invariablemente provocarían el rechazo de la solicitud por parte de todas las aseguradoras del mercado. ofrecía seguro médico y no podía emprender un camino empresarial o incluso trabajar para un pequeño empleador que no ofrecía seguro médico.
Piscinas de alto riesgo
Los estados crearon grupos de alto riesgo, principalmente en las décadas de 1980 y 1990, como solución a este problema. Estaban lejos de ser perfectos, pero definitivamente eran mejores que nada. En el momento en que se debatió la ACA, 35 estados habían creado programas especiales para los residentes a quienes se les negó la cobertura (u ofrecieron un plan a un precio más alto o con cláusulas específicas de exclusión de condiciones preexistentes) por parte de aseguradoras privadas debido a problemas relacionados con la salud. Estos grupos de alto riesgo se crearon para garantizar que las personas pudieran inscribirse en un plan de salud independientemente de su estado de salud.
Pero los detalles variaron considerablemente de un estado a otro en términos de precios y disponibilidad de planes.
Los planes de salud de alto riesgo eran muy costosos de operar para un estado. Debido a eso, las agrupaciones de alto riesgo generalmente cobraban primas que estaban muy por encima del costo promedio de una póliza comparable vendida en el mercado individual privado (generalmente del 125% al 200% del costo de un plan privado). El estado también tendría que cubrir una parte significativa de los costos a través de los ingresos estatales y las evaluaciones de las compañías de seguros de salud que ofrecen planes privados dentro del estado.
Por lo general, los grupos de alto riesgo ofrecían de dos a ocho planes de salud a través de un contrato entre el estado y una o más compañías privadas de seguros de salud. Por lo tanto, las tarjetas de identificación de miembro y las redes del plan podrían haber incluido el nombre de una compañía de seguros privada conocida, aunque el plan lo administraba el estado y tenía reglas que no eran las mismas que las del mercado de seguros privados.
Además de la prima mensual, los fondos comunes de alto riesgo también se diseñaron para incluir gastos de bolsillo, como deducibles anuales, copagos y coseguros. En algunos estados, los deducibles y los gastos de bolsillo bajo el grupo de alto riesgo fueron particularmente altos.
Piscinas de alto riesgo y ACA
La ACA eliminó en gran medida la necesidad de grupos de alto riesgo, al exigir que las aseguradoras de salud del mercado individual acepten a todos los solicitantes (durante la inscripción abierta o un período de inscripción especial), independientemente de su historial médico.
La ACA se promulgó en 2010, pero las disposiciones que requieren que las aseguradoras dejen de utilizar la suscripción médica no entraron en vigor hasta 2014. Por lo tanto, mientras tanto, la ACA creó sus propios grupos de alto riesgo, conocidos como el Plan de seguro para condiciones preexistentes ( PCIP), que permitió a las personas con afecciones preexistentes obtener cobertura antes de 2014. La cobertura de PCIP finalizó a principios de 2014, una vez que la cobertura individual de emisión garantizada estuvo disponible a través de planes de salud privados en todos los estados.
La mayoría de los grupos de alto riesgo administrados por el estado que operaban antes de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio han cesado sus operaciones ahora que los residentes pueden obtener cobertura bajo planes privados. Pero algunos grupos de alto riesgo se han mantenido operativos.
¿Una razón importante para esto? Los planes Medigap (planes complementarios de Medicare) no tienen garantía de emisión en la mayoría de los estados después de que se cierra el período inicial de inscripción de seis meses de una persona. Entonces, si una persona se inscribe en Medicare pero no en Medigap, y luego quiere obtener un plan Medigap unos años más tarde, las aseguradoras en la mayoría de los estados pueden usar la suscripción médica para determinar la elegibilidad y los precios.
Además, la ley federal no requiere que las aseguradoras de Medigap ofrezcanalgunatipo de cobertura de emisión garantizada para los beneficiarios de Medicare que son menores de 65 años y son elegibles para Medicare debido a una discapacidad (esto representa aproximadamente el 16% de los más de 60 millones de personas con Medicare). La mayoría de los estados han implementado reglas que exigen que las aseguradoras de Medigap ofrecer al menos algunos planes sobre una base de emisión garantizada a los beneficiarios de Medicare que son menores de 65 años. Pero varios estados confían en sus grupos de alto riesgo anteriores a la ACA para ofrecer cobertura complementaria de Medicare a las personas que no pueden calificar para un Plan Medigap en el mercado privado, por condiciones preexistentes. Incluyen Alaska, Iowa, Nebraska, Nuevo México, Dakota del Norte, Carolina del Sur, Washington y Wyoming. En cada uno de estos estados, al menos una aseguradora privada de Medigap también permite que los beneficiarios discapacitados de Medicare se inscriban en los planes de Medigap, pero el grupo de alto riesgo del estado ofrece una opción adicional. Las primas mensuales para la cobertura conjunta de alto riesgo para complementar la cobertura de Medicare varían considerablemente en esos ocho estados.
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