Comprensión del período sin cobertura de la Parte D de Medicare

El período sin cobertura, o brecha en la cobertura, ha sido durante mucho tiempo una de las partes más controvertidas del beneficio de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y de interés para muchas personas que se han inscrito en un plan de medicamentos de la Parte D. La buena noticia es que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio cerró el período sin cobertura a partir de 2020, después de varios años de reducirlo lentamente. El período sin cobertura se cerró en 2019 para los medicamentos de marca (un año antes, gracias a la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018) y en 2020 para los medicamentos genéricos. Pero debido a la forma en que se diseñan los planes de la Parte D de Medicare, el concepto de período sin cobertura sigue desempeñando un papel importante en la cantidad que las personas deben pagar por sus medicamentos.

Si está inscrito en un plan de la Parte D de Medicare, ahora paga un máximo del 25% del costo de sus medicamentos una vez que alcanza el deducible de su plan (si tiene uno). Algunos planes están diseñados con copagos que equivalen a menos del 25% del costo del medicamento, pero una vez que se alcanza el deducible, los planes de la Parte D no pueden imponer un costo compartido que exceda el 25% del costo del medicamento.

Cómo funcionaba el Donut Hole antes de 2020

Antes de que la ACA cerrara el período sin cobertura, algunas personas mayores debían pagar costos significativamente más altos por sus medicamentos después de haber alcanzado un cierto nivel de gasto en medicamentos durante el año. Esos costos más altos continuarían hasta que la persona alcanzara otro umbral, después del cual los costos volverían a disminuir.

Cuando los planes de la Parte D estuvieron disponibles por primera vez en 2006, los beneficiarios pagaron el 100% de los costos de sus medicamentos mientras estaban en esta ventana de gastos (conocida como brecha de cobertura, o más comúnmente, como "período sin cobertura"). En otras palabras, pagarían un deducible y luego el plan de la Parte D pagaría una cantidad significativa de los costos de sus medicamentos, pero solo hasta que sus gastos fueran lo suficientemente altos como para ingresar al período sin cobertura. En ese momento, el afiliado comenzaría a pagar el 100% de los costos de sus medicamentos y tendría que continuar haciéndolo hasta que alcance lo que se conoce como nivel de cobertura catastrófica. Los costos del afiliado bajarían en ese punto, aunque nunca bajan a $ 0 ya que la Parte D de Medicare no tiene un límite superior en los costos totales de bolsillo.

La sección 3301 de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que se promulgó en 2010, comenzó a reducir gradualmente el porcentaje de costos de medicamentos que los afiliados a la Parte D tenían que pagar mientras estaban en el período sin cobertura. Para 2020, había caído al 25%, que es lo mismo que un plan "estándar" de la Parte D cubre los costos de los medicamentos durante el período de cobertura inicial (después del deducible, pero antes de que comience el período sin cobertura). Entonces, en un plan estándar, el afiliado ahora paga el deducible, luego paga el 25% del costo de los medicamentos hasta el límite de cobertura catastrófica, sin cambios durante el período sin cobertura.

Pero la mayoría de los planes de la Parte D no utilizan el diseño de plan estándar. En cambio, tienden a utilizar copagos durante el período de cobertura inicial, en lugar de que los afiliados paguen el 25% del costo de sus medicamentos. Estos copagos a menudo ascienden a menos del 25% del costo de un medicamento, lo que significa que los costos de los medicamentos de una persona aún pueden aumentar una vez que alcanzan el umbral de gasto donde termina el nivel de cobertura inicial y comienza el período sin cobertura.

Entonces, aunque el período sin cobertura ahora está "cerrado", los beneficiarios todavía tienen que pagar una parte de los costos de sus medicamentos mientras se encuentran en el período sin cobertura, y podría ser una porción mayor de la que pagaban durante el período de cobertura inicial (es decir, después del deducible y antes del agujero de la rosquilla).

Cómo funciona el Donut Hole en 2020

Cada año, el gobierno federal establece un deducible máximo para los planes de la Parte D y establece los montos en dólares para los umbrales donde comienza y termina el período sin cobertura. Así es como funcionan esos números en 2020 (tenga en cuenta que todas estas cantidades se indexan cada año, por lo que tienden a aumentar con el tiempo):

• Deducible: si está inscrito en un plan de medicamentos recetados de Medicare, es posible que deba pagar hasta los primeros $ 435 del costo de sus medicamentos, según su plan, lo que se conoce como deducible. Algunos planes no tienen un deducible o tienen un deducible menor, pero ningún plan de la Parte D puede tener un deducible que exceda esta cantidad.
• Nivel de cobertura inicial: durante la fase de cobertura inicial (después de que se alcanza el deducible, asumiendo que el plan tiene un deducible), usted paga un copago o coseguro, y su plan de medicamentos de la Parte D paga su parte por cada medicamento cubierto hasta su monto combinado (incluido su deducible) alcanza los $ 4,020.
• Entrar en el período sin cobertura: una vez que usted y su plan de medicamentos de la Parte D hayan gastado $ 4,020 en medicamentos cubiertos, estará en la etapa sin cobertura. Antes de 2011, tendría que pagar el costo total de sus medicamentos recetados en este momento. Pero ahora que la ACA ha cerrado el período sin cobertura, usted pagará el 25% del costo de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Nuevamente, el período sin cobertura está "cerrado" porque el 25% del costo es lo mismo que pagaría en el nivel de cobertura inicial con un diseño de plan estándar. Pero dado que la mayoría de los planes no tienen diseños estándar, es muy probable que el 25% del costo de sus medicamentos (mientras está en el período sin cobertura) equivalga a más de lo que pagaba antes de ingresar al período sin cobertura.
• Saliendo del período sin cobertura: el período sin cobertura continúa hasta que el costo total de desembolso personal alcanza los $ 6,350 (un aumento significativo del nivel de $ 5,100 que se aplicó en 2019). Este monto anual de desembolso personal incluye sus montos anuales de deducible, copago y coseguro,y también incluye el descuento del fabricante en los medicamentos que obtiene mientras está en la brecha de cobertura.Esto significa que, aunque solo paga el 25% del costo de sus medicamentos mientras está en el período sin cobertura, el 95% del costo de sus medicamentos de marca se contará para llevarlo al nivel de $ 6,350 en el que saldrá del donut hole e ingrese al nivel de cobertura catastrófica. Pero para los medicamentos genéricos, solo el 25% que pague contará para que sus gastos lleguen a ese nivel de $ 6,350 en el que dejará el período sin cobertura, ya que no hay descuento del fabricante para esos medicamentos.
• Nivel de cobertura catastrófica: cuando su gasto en medicamentos alcanza los $ 6,350 en 2020, la brecha de cobertura finaliza y su plan de medicamentos paga la mayoría de los costos de sus medicamentos cubiertos durante el resto del año. Luego, será responsable de un pequeño copago ($ 3.60 o $ 8.95, dependiendo de si el medicamento es genérico / de marca preferida o de marca no preferida) o coseguro (5% del costo), lo que sea mayor. ( Es importante tener en cuenta que para los medicamentos de muy alto costo, el 5% del costo aún puede ser una cantidad significativa cada mes). Este nivel, cuando solo paga una parte muy pequeña de los costos de sus medicamentos, se conoce como cobertura catastrófica. (este término es específico de la Parte D de Medicare y no es lo mismo que seguro médico catastrófico).

Los gastos descritos anteriormente solo incluyen el costo de los medicamentos recetados. No incluyen la prima mensual que paga por el plan de medicamentos recetados.

La cobertura puede variar según su plan

Es importante comprender que su plan de medicamentos recetados de la Parte D puede diferir del plan estándar de Medicare solo si el plan le ofrece un mejor beneficio. Por ejemplo, su plan puede eliminar o reducir el monto del deducible, o puede establecer sus costos en el nivel de cobertura inicial en algo menos del 25% del costo total del medicamento.

Ejemplos de la Parte D de Medicare

Para comprender mejor cuánto le pueden costar los medicamentos recetados en Medicare D, aquí hay algunos ejemplos:

Charley Smith
Charley Smith toma tres medicamentos para tratar su presión arterial alta y colesterol alto. Estos medicamentos cuestan alrededor de $ 1,200 en 2020. Charley se inscribió en un plan de medicamentos recetados de Medicare que tiene una prima baja y ofrece el beneficio de medicamentos estándar de Medicare, incluido un deducible y una cobertura de medicamentos estándar en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• Charley pagará un deducible de $ 435.
• Luego pagará el 25% (coseguro) del costo restante de $ 765 de sus medicamentos ($ 1200 - $ 435 = $ 765). Su costo adicional de bolsillo durante este período de cobertura inicial será de $ 191. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Dado que Charley no alcanzó el límite de cobertura inicial de $ 4,020, no ingresará al período sin cobertura.

El costo total anual estimado de desembolso personal de los medicamentos recetados de Charley con su plan de la Parte D de Medicare será de $ 435 (deducible) + $ 191 (su parte del 25% de los costos de sus medicamentos) = $ 626 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare) .

Mary Jones
Mary Jones toma tres medicamentos para tratar su diabetes tipo 2, presión arterial alta y colesterol alto, todos medicamentos de marca. Estos medicamentos cuestan alrededor de $ 5,500 en 2020. Mary se inscribió en un plan de medicamentos recetados de Medicare que ofrece el beneficio estándar de medicamentos de Medicare, incluido un deducible y una cobertura estándar mientras se encuentra en el período sin cobertura.

Esto es lo que costarán sus medicamentos recetados en el plan que ha seleccionado:

• Mary pagará un deducible de $ 435.
• Luego pagará el 25% del costo de sus medicamentos por los siguientes $ 3,585 en medicamentos (ese es el límite de $ 4,020 menos el deducible de $ 435) hasta que alcance la brecha de cobertura. Su costo adicional de bolsillo durante este período de cobertura inicial será de aproximadamente $ 896 (ya que el 25% de $ 3,585 es $ 851.25).
• Dado que Mary alcanzó los $ 4.020 en gastos de medicamentos ($ 435 + $ 3.585 = $ 4.020), entrará en el período sin cobertura. Antes de 2011, Mary habría sido responsable del 100 por ciento de sus costos en este momento. Pero en 2020, solo será responsable del 25% de los costos de sus medicamentos mientras esté en el período sin cobertura. Ella permanecerá en el período sin cobertura hasta que el costo total de sus medicamentos alcance los $ 6,350. Esta cantidad incluye su deducible de $ 435, los $ 896 que pagó durante el nivel de cobertura inicial, más el 95% del costo de sus medicamentos de marca mientras estaba en el período sin cobertura (aunque solo paga el 25% del costo). Por lo tanto, deberá acumular $ 5,019 en costos de medicamentos adicionales, mientras está en el período sin cobertura, para alcanzar el nivel de cobertura catastrófica, pero la mayor parte estará cubierta por el descuento del fabricante del 70% que se aplica a los medicamentos de marca mientras la persona está en el agujero de la rosquilla. Debido a que el costo total de los medicamentos de Mary es de solo $ 5,500 en 2020, no alcanzará el nivel de cobertura catastrófica. En cambio, permanecerá en el período sin cobertura durante el resto del año, pagando el 25% de los costos de sus medicamentos. Eso ascenderá a aproximadamente $ 370, que es el 25% del costo restante de sus medicamentos (costo total de $ 5,500, menos los $ 4,020 en costos de medicamentos que se acumularon antes de que Mary llegara al período sin cobertura).
• Aunque el período sin cobertura se ha cerrado para los medicamentos de marca (lo que significa que el afiliado paga solo el 25% del costo mientras se encuentra en el período sin cobertura), el concepto de período sin cobertura sigue siendo importante en términos desaliendodel período sin cobertura y cambiando a cobertura catastrófica. Si a Mary se le prescribieran medicamentos costosos adicionales durante el año y su gasto en medicamentos aumentara drásticamente, el umbral superior del período sin cobertura brindaría protección financiera, asegurando que pagaría solo copagos modestos o el 5% del costo de sus medicamentos después alcanzando el nivel de cobertura catastrófica. En otras palabras, no tendría que seguir pagando el 25% de sus medicamentos de forma indefinida. Pero nuevamente, es importante tener en cuenta que incluso el 5% de un medicamento muy costoso puede ser una cantidad sustancial de dinero que algunas personas tienen que pagar una vez que se encuentran en el nivel de cobertura catastrófica.

El costo total anual de desembolso directo de medicamentos recetados de Mary para el año con su plan de la Parte D de Medicare será de $ 435 (deducible) + $ 896 (su participación del 25% de su cobertura de medicamentos antes del período sin cobertura) + $ 370 (lo que debe pagar mientras está en el período sin cobertura) = $ 1,701 (más sus primas mensuales para el plan de la Parte D de Medicare).