El 22 de diciembre de 2017, el presidente Trump promulgó la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos (H.R.1). La legislación incluye cambios radicales en el código tributario de EE. UU., Pero también culmina un año tumultuoso de legislación de reforma del sistema de salud. Quizás se esté preguntando si el proyecto de ley de impuestos del Partido Republicano afectará su seguro médico, ya que la derogación de la ACA ha sido una prioridad para los legisladores republicanos y la Administración Trump.
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Pero el proyecto de ley de impuestos no incluye la mayoría de las disposiciones que habían sido parte de los intentos de derogación de la ACA a principios de 2017. Sí deroga la sanción por mandato individual a partir de 2019, pero el resto de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio sigue vigente. Y otras reformas de salud relacionadas con los impuestos que se habían propuesto a principios de año, como cambiar las reglas relacionadas con las cuentas de ahorro para la salud (HSA), no se incluyeron en la factura tributaria.
Derogación de la sanción por mandato individual
El proyecto de ley de impuestos deroga la multa por mandato individual a partir de 2019. Por lo tanto, todavía hay una multa para las personas que no tienen seguro en 2018 (esa multa se cobrará cuando se presenten las declaraciones de impuestos a principios de 2019). Esto difiere de los esfuerzos del Partido Republicano para derogar la sanción por mandato individual a principios de 2017, ya que los proyectos de ley anteriores habrían hecho la derogación retroactiva. En última instancia, el proyecto de ley de impuestos mantiene vigente la sanción por mandato individual para todos los años anteriores, y para 2017 y 2018. Pero las declaraciones de impuestos de 2019 presentadas a principios de 2020 no incluían una sanción por no estar asegurado.
La derogación de la sanción que acompaña al mandato individual de la ACA ha sido durante mucho tiempo una prioridad para los republicanos del Congreso, y el mandato en sí es sin duda una de las disposiciones menos populares de la ACA. Pero a pesar de su impopularidad, es una de las disposiciones que permiten que funcione la regla de emisión garantizada mucho más popular de la ACA. Emisión garantizada significa cobertura que se emite a todos los solicitantes, independientemente de su historial médico. La ACA también utiliza una clasificación comunitaria modificada, lo que significa que las primas de una aseguradora determinada en los mercados individuales y de grupos pequeños solo difieren según la edad, el consumo de tabaco y el código postal. Antes de la ACA, las primas también se basaban generalmente en factores como el sexo y el estado de salud.
Cambiar las reglas para que el historial médico ya no juegue un papel en la elegibilidad o las primas ha sido decididamente popular. Pero es fácil ver cómo las personas pueden verse tentadas a quedarse sin cobertura cuando están sanas y registrarse cuando están enfermas si saben que no pueden ser rechazadas, y eso sería claramente insostenible. Por lo tanto, la ACA incluyó dos disposiciones para evitar esto: el mandato individual que penaliza a las personas que optan por quedarse sin seguro, y los períodos de inscripción abiertos limitados y los períodos de inscripción especiales (es decir, no puede inscribirse en cualquier momento que desee).
Las ventanas de inscripción abierta y de inscripción especial permanecerán sin cambios, lo que dificulta que las personas esperen hasta que estén enfermas para inscribirse en un seguro de salud de mercado individual (el seguro de salud patrocinado por el empleador también ha utilizado períodos de inscripción abierta durante mucho tiempo; las personas no pueden inscribirse para el plan de salud de su empleador cuando lo deseen).
Pero revocar el mandato individual tendrá un efecto perjudicial en el mercado de seguros de salud individual. La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO, por sus siglas en inglés) proyecta que para 2027 habrá 13 millones menos de personas con seguro médico de lo que habría habido si la sanción del mandato se hubiera mantenido. De esos 13 millones de asegurados menos, 5 millones habrían tenido cobertura en el mercado individual. Y esa es una parte significativa del mercado individual, que se estima en menos de 18 millones de personas a partir de 2017 (en perspectiva, CBO proyecta que solo 2 millones de los 13 millones menos de asegurados serán personas que de otro modo habrían tenido cobertura bajo el patrocinio del empleador planes de salud y 157 millones de personas tienen cobertura bajo planes patrocinados por el empleador).
Las personas que abandonan su cobertura sin un mandato tienden a estar sanas, ya que las personas enfermas generalmente hacen lo que sea necesario para mantener su cobertura. La inclinación hacia un grupo de riesgo más enfermo da como resultado primas más altas, lo que a su vez saca del mercado a personas aún más saludables.
En general, CBO estima que las primas en el mercado de seguros individuales crecerán un 10% adicional por año, por encima de la cantidad que habrían aumentado si el mandato individual hubiera permanecido en vigor.
Pero CBO también señala que el mercado de seguros individuales "continuará estable en casi todas las áreas del país durante la próxima década". En otras palabras, creen que la mayoría de las áreas del país todavía tendrán aseguradoras que ofrecen cobertura de mercado individual y un número adecuado de afiliados para mantener los planes estables. Esto se debe, en gran parte, al hecho de que los subsidios a las primas de la ACA crecen para seguir el ritmo de las primas. Entonces, aunque la eliminación del mandato individual aumentará las primas, los subsidios a las primas también crecerán tanto como sea necesario para mantener las primas netas a un nivel asequible.
Para las personas que reciben subsidios para las primas, que incluye una familia de cuatro que gana hasta $ 103,000 en 2020, el aumento en las primas se compensará con aumentos proporcionales en los montos de los subsidios. Pero para las personas quenoobtener subsidios premium, la cobertura en el mercado individual podría volverse cada vez más inasequible en los próximos años. Es importante comprender que las contribuciones a los planes de jubilación antes de impuestos y / o una HSA (si compra un plan de salud calificado para una HSA) resultarán en un ingreso bruto ajustado modificado más bajo (específico de la ACA; no lo mismo que el MAGI regular), y potencialmente lo hacen elegible para los subsidios de primas; hable con un asesor fiscal antes de asumir que no es elegible para los subsidios.
Pero, en general, los aumentos de las primas que resultan de la eliminación de la sanción por mandato individual afectarán a las personas que compran en el mercado individual y no califican para los subsidios de primas (es decir, aquellos que tienen ingresos familiares por encima del 400% del nivel de pobreza, son en la brecha de cobertura de Medicaid, o no es elegible para subsidios debido a un problema técnico familiar). Y aunque CBO proyecta que el mercado individual permanecerá estable en la mayoría de las áreas del país, podría haber algunas áreas donde el mercado individual simplemente colapsa y ninguna aseguradora ofrece cobertura. Eso tendría que manejarse caso por caso, potencialmente con la legislación federal y / o estatal. Pero es una eventualidad que puede ocurrir o no.
El efecto sobre el seguro médico patrocinado por el empleador
La mayoría de los estadounidenses que no son ancianos obtienen su seguro médico de sus empleadores, y la factura de impuestos no cambia nada sobre el seguro médico patrocinado por el empleador. El mandato del empleador permanecerá en vigor, al igual que todas las diversas reglas que la ACA impone a los planes de salud patrocinados por el empleador.
Los diversos proyectos de ley de derogación de la ACA que se consideraron a principios de 2017 habrían derogado tanto el mandato individual como el mandato del empleador, pero el proyecto de ley de impuestos solo deroga el mandato individual. Por lo tanto, los grandes empleadores (50 o más empleados equivalentes a tiempo completo) seguirán requiriendo que ofrezcan seguro médico a sus empleados a tiempo completo.
Pero el IRS ya no penalizará a esos empleados si no mantienen la cobertura. Entonces, la CBO proyecta que para el 2027, habrá aproximadamente 2 millones menos de personas con cobertura patrocinada por el empleador de lo que habría habido si el mandato individual hubiera permanecido en su lugar. Pero en general, esta disminución será el resultado de que los empleados rechacen las ofertas de cobertura de sus empleadores, ya que los empleadores aún tendrán que ofrecer cobertura para evitar posibles sanciones bajo el mandato del empleador.
Contribuciones y reglas de la HSA sin cambios
Las cuentas de ahorro para la salud (HSA) permiten que las personas con planes de salud con deducibles altos (HDHP) calificados para una HSA reserven dinero antes de impuestos para financiar sus futuros gastos de atención médica (o para usarlo como una cuenta de jubilación). Los legisladores republicanos se han centrado durante mucho tiempo en los esfuerzos para expandir las HSA aumentando los límites de contribución y permitiendo que los fondos se utilicen para pagar las primas del seguro médico. Más recientemente, los legisladores republicanos también han tratado de reducir el aumento de la pena que la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio imponía a los retiros por gastos no médicos antes de los 65 años.
Algunas o todas estas disposiciones se incluyeron en los diversos proyectos de ley de derogación de la ACA que los legisladores republicanos consideraron en 2017. Pero ninguna de ellas se incluyó en la Ley de Empleos y Reducción de Impuestos. Los legisladores republicanos pueden considerar una legislación adicional en 2020 para realizar cambios en las HSA, pero por el momento, no han cambiado.
Los límites de contribución para 2020 son $ 3,550 para personas que tienen cobertura individual bajo un HDHP y $ 7,100 para aquellos con cobertura familiar. Todavía hay una multa del 20% en los retiros realizados antes de los 65 años si el dinero no se usa para gastos médicos y las primas del seguro médico no se pueden pagar con los fondos de la HSA, con la excepción de las primas de COBRA, las primas pagadas mientras recibe el desempleo y primas para las Partes A, B y / o D de Medicare.
Deducir los gastos médicos fue más fácil en 2017 y 2018
Los gastos médicos son deducibles de impuestos, pero solo si superan el 7.5% de sus ingresos. Solía ser del 7,5%, pero la ACA lo cambió al 10% en una medida de ahorro de ingresos. A las personas que tenían 65 años o más se les permitió continuar usando el umbral del 7.5% hasta finales de 2016, pero el umbral del 10% se había activado a partir de 2017 para todos los contribuyentes.
En un esfuerzo por endulzar la ley de impuestos para los consumidores, la senadora Susan Collins (R, Maine) defendió un impulso para volver al umbral del 7.5%. En última instancia, la factura de impuestos incluyó este cambio y se ha extendido hasta 2025.
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