Cómo descifrar su explicación de beneficios (EOB)

Una explicación de beneficios (EOB) es un formulario o documento que le proporciona su compañía de seguros después de haber recibido un servicio de atención médica por el cual se presentó un reclamo a su plan de seguro. Su EOB le brinda información sobre cómo se pagó una reclamación de seguro de un proveedor de salud (como un médico u hospital) en su nombre, si corresponde, y cuánto debe pagar usted mismo.

Debe obtener una EOB independientemente de la parte de la factura que pagó la aseguradora (puede que no sea nada, si el servicio no estaba cubierto por su plan o si el costo total se aplicó a su deducible y se consideró su responsabilidad).

Debe obtener una EOB si tiene un seguro que compró por su cuenta, un plan de salud de su empleador o Medicare. Y dependiendo de dónde viva, puede obtener una EOB si está inscrito en Medicaid y recibe servicios de atención médica.

Si es miembro de una organización para el mantenimiento de la salud (HMO) que le paga a su médico mediante capitación (una cantidad fija de dinero cada mes para que lo atienda), es posible que no reciba una EOB porque su médico no le está facturando a la compañía de seguros. Este tipo de arreglo no es común, pero es posible que reciba un recibo por su copago en lugar de una EOB detallada.

Información en una explicación de beneficios

Su EOB tiene mucha información útil que puede ayudarlo a realizar un seguimiento de sus gastos de atención médica y servirle como un recordatorio de los servicios médicos que recibió durante los últimos años.

Una EOB típica tiene la siguiente información, aunque la forma en que se muestra puede variar de un plan de seguro a otro:

• Paciente: El nombre de la persona que recibió el servicio. Puede ser usted o uno de sus dependientes.
• Número de identificación del asegurado: el número de identificación que le asignó su compañía de seguros. Debe coincidir con el número que figura en su tarjeta de seguro.
• Número de reclamación: el número que identifica o hace referencia a la reclamación que usted o su proveedor de salud presentaron a la compañía de seguros. Junto con el número de identificación de su seguro, necesitará este número de reclamo si tiene alguna pregunta sobre su plan de salud.
• Proveedor: el nombre del proveedor que prestó los servicios para usted o su dependiente. Este puede ser el nombre de un médico, un laboratorio, un hospital u otros proveedores de atención médica.
• Tipo de servicio: un código y una breve descripción del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor.
• Fecha de servicio: las fechas de inicio y finalización del servicio relacionado con la salud que recibió del proveedor. Si el reclamo es por una visita al médico, las fechas de inicio y finalización serán las mismas.
• Cargo (también conocido como cargos facturados): el monto que su proveedor facturó a su compañía de seguros por el servicio.
• Cantidad no cubierta: la cantidad de dinero que su compañía de seguros no le pagó a su proveedor. Junto a esta cantidad, es posible que vea un código que indica el motivo por el cual no se le pagó al médico una determinada cantidad. Por lo general, se encuentra una descripción de estos códigos en la parte inferior de la EOB, en la parte posterior de su EOB o en una nota adjunta a su EOB. Las aseguradoras generalmente negocian las tarifas de pago con los médicos, por lo que la cantidad que se termina pagando (incluidas las porciones pagadas por la aseguradora y el paciente) suele ser menor que la cantidad que factura el proveedor. La diferencia se indica de alguna manera en la EOB, ya sea con una cantidad no cubierta o una cantidad total cubierta que es menor que el cargo facturado.
• Cantidad que pagó el plan de salud: esta es la cantidad que realmente pagó su plan de salud por los servicios que recibió. Incluso si ya cumplió con sus requisitos de desembolso personal para el año y no tiene que pagar una parte de la factura, la cantidad que paga el plan de salud probablemente sea una cantidad menor que la facturada por el proveedor médico, gracias a la red acuerdos negociados entre aseguradoras y proveedores médicos (o en el caso de proveedores fuera de la red, los montos razonables y habituales que se pagan si su plan de seguro incluye cobertura para atención fuera de la red).
• Costo total del paciente: la cantidad de dinero que debe como parte de la factura. Esta cantidad depende de los requisitos de desembolso personal de su plan de salud, como un deducible anual, copagos y coseguro. Además, es posible que haya recibido un servicio que no está cubierto por su plan de salud, en cuyo caso usted es responsable de pagar el monto total.

Su EOB generalmente también indicará cuánto de su deducible anual y máximo de desembolso personal se ha alcanzado.

Un ejemplo de una EOB:
Frank F. es un hombre de 67 años con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial. Está inscrito en un plan Medicare Advantage y ve a su médico cada tres meses para un seguimiento de su diabetes. Seis semanas después de su última visita, Frank recibió una EOB con la siguiente información:

• Paciente: Frank F.
• Número de identificación del asegurado: 82921-804042125-00 - Número de identificación del plan Medicare Advantage de Frank
• Número de reclamación: 64611989: el número asignado a esta reclamación por el plan Medicare Advantage de Frank
• Proveedor: David T. MD - el nombre del médico de atención primaria de Frank
• Tipo de servicio: Visita de seguimiento al consultorio
• Fecha de servicio: 1/21/20 - el día que Frank tuvo una visita al consultorio con el Dr. David T.
• Cargo: $ 135.00 - la cantidad que el Dr. David T. facturó al plan Medicare Advantage de Frank
• Monto no cubierto: $ 70.00: el monto de la factura del Dr. David T que el plan de Frank no pagará. El código junto a este era 264, que se describía en la parte posterior de la EOB de Frank como "Más de lo que permite Medicare".
• Costo total para el paciente: $ 15.00 - Copago de la visita al consultorio de Frank
• Monto pagado al proveedor: $ 50.00 - el monto de dinero que el Plan Medicare Advantage de Frank envió al Dr. David T.

Algunas matemáticas: al Dr. David T. se le permite $ 65 (su cargo de $ 135 menos la cantidad no cubierta de $ 70.00 = $ 65.00). Obtiene $ 15.00 de Frank y $ 50.00 de Medicare.

¿Por qué es importante su explicación de beneficios?

Los consultorios médicos, los hospitales y las empresas de facturación médica a veces cometen errores de facturación. Estos errores pueden tener consecuencias financieras a largo plazo molestas y potencialmente graves.

Su EOB debe tener un número de teléfono de servicio al cliente. No dude en llamar a ese número si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la información de la EOB.

Su EOB es una ventana a su historial de facturación médica. Revíselo cuidadosamente para asegurarse de que realmente recibió el servicio que se factura, que la cantidad que recibió su médico y su parte son correctas, y que su diagnóstico y procedimiento se enumeran y codifican correctamente.

EOB y confidencialidad

Las aseguradoras generalmente envían las EOB al asegurado principal, incluso si los servicios médicos eran para un cónyuge o dependiente. Esto puede provocar problemas de confidencialidad, especialmente en situaciones en las que los adultos jóvenes están cubiertos por el plan de salud de los padres, que puede ser el caso cumplen 26 años. Para solucionar este problema, algunos estados han tomado medidas para proteger la privacidad médica de las personas que están cubiertas como dependientes del plan de salud de otra persona. Pero es importante comprender que, como regla general, los estados no pueden regular los planes de salud y estos representan la mayoría de los planes de salud patrocinados por el empleador.