Lo que debe saber sobre el seguro médico del plan Gold

Un plan oro es un tipo de seguro médico que paga, en promedio, el 80% de los gastos de atención médica cubiertos para una población estándar. Los miembros del plan pagan el 20% restante de los gastos de atención médica con sus copagos, coseguro y deducibles.

Para facilitar la comparación del valor que obtiene por el dinero que gasta en las primas del seguro médico, la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) creó nuevas categorías de cobertura para planes individuales y para grupos pequeños (pero no para planes para grupos grandes). Estos planes se dividen en niveles o niveles (platino, oro, plata y bronce) según su valor actuarial.

Todos los planes de salud de un nivel determinado ofrecen aproximadamente el mismo valor general. Para los planes de nivel dorado, el valor es del 80%. Los planes Platinum ofrecen un valor del 90%, la plata un valor del 70% y el bronce un valor del 60%. En cada caso, hay un rango aceptable de -4 / + 2 para planes de plata, oro y platino, y -4 / + 5 para planes de bronce (tenga en cuenta que California establece su rango en -2 / + 4).

Aunque la ACA pidió la creación de planes de salud en los cuatro niveles de metal, hay muy pocos planes de platino disponibles para las personas que compran su propia cobertura en el mercado individual (es decir, a través del intercambio o directamente de una aseguradora, en lugar de obtener su cobertura de un empleador). La mayoría de los planes disponibles en el mercado individual son de bronce, plata u oro.

¿Qué hace el seguro médico?Valor¿Significar?

El valor actuarial le indica qué porcentaje de los gastos de atención médica cubiertos se espera que pague un plan por su membresía en su conjunto. Esto no significa que usted, personalmente, tendrá exactamente el 80% de sus costos de atención médica pagados por su plan Gold (o dentro del rango permitido del plan Gold de 76-82%). Es posible que le paguen más o menos del 80% de sus gastos, dependiendo de cómo utilice su plan de salud de oro. El valor es un margen promedio entre todos los miembros de un plan.

Esto se ilustra mejor con un ejemplo: considere una persona con un plan oro que solo tiene una visita al médico durante el año y algunos análisis de laboratorio. Quizás su copago sea de $ 35 por visita y su seguro pague otros $ 100 por la visita al consultorio. Pero el trabajo de laboratorio se cuenta para su deducible, por lo que tiene que pagar la factura completa, que termina siendo $ 145 después de que la red negoció el descuento. Cuando todo está dicho y hecho, ha pagado $ 180 y su seguro ha pagado $ 100. Entonces, su seguro solo pagó alrededor del 36% de sus costos ($ 100 de un total de $ 280).

Pero ahora considere que la misma persona, con el mismo plan de oro, desarrolla cáncer durante el año. Tiene varias visitas al consultorio a $ 35 cada una, alcanza su deducible de $ 2,500 poco después del diagnóstico y alcanza su máximo de bolsillo de $ 3,500 incluso antes de comenzar la quimioterapia. Después de eso, su seguro lo paga todo, siempre que permanezca dentro de la red. Al final del año, su seguro pagó $ 230,000 y él pagó $ 3,500. Entonces su seguro ha cubierto más del 98% de sus costos.

En ambos casos, es el mismo plan de oro y paga un promedio del 80% de los costos médicos cubiertos.en una población estándar. Pero como muestran los ejemplos anteriores, el porcentaje decada miembroLos costos cubiertos dependerán enteramente de la cantidad de atención médica que necesite ese miembro en particular y, por lo tanto, variarán considerablemente de una persona a otra.

Las cosas que su seguro médico no cubre en absoluto no se tienen en cuenta al determinar el valor de un plan de salud. Por ejemplo, si su plan de salud de nivel dorado no paga la cirugía estética o los medicamentos de venta libre como tabletas para el resfriado o cremas de primeros auxilios, el costo de esas cosas no se incluye al calcular el valor de su plan.

Se incluyen las cosas que cubre su plan de salud sin ningún costo compartido. Por lo tanto, el control de la natalidad y la atención preventiva gratuitos que brinda su plan de salud se incluyen cuando se determina el valor de su plan.

¿Qué tendrás que pagar?

Pagará primas mensuales por el plan de salud. Las primas de los planes de oro tienden a ser más caras que los planes con un valor actuarial más bajo porque los planes de oro pagan más por sus facturas de atención médica que los planes de plata o bronce. Las primas del plan Gold generalmente serán más baratas que las del plan platino porque los planes Gold pagan un porcentaje menor de gastos de atención médica que el que pagan los planes platinum.

Pero esas pautas de precios intuitivas ya no se aplican necesariamente en el mercado individual. La escala de precios normal (los planes de bronce generalmente son los menos costosos, seguidos por la plata, luego el oro y luego el platino) no se ha mantenido necesariamente en los últimos años. Debido a que el costo de las reducciones de costos compartidos (CSR) se ha agregado a las primas de los planes Silver en la mayoría de los estados desde 2018, es posible encontrar planes Gold en muchas áreas que son menos costosos que los planes Silver. Esto no se aplica en los pequeños mercado grupal, sin embargo, porque los beneficios de RSE no están disponibles en planes para grupos pequeños (por lo que las aseguradoras no han tenido que agregar el costo de RSE a las primas de seguros de salud grupales).

Además de las primas, también tendrá que pagar costos compartidos como deducibles, coseguro y copagos cuando utilice su seguro médico. La forma en que cada plan hace que los miembros paguen su parte del 20% de los gastos generales de atención médica variará. Por ejemplo, un plan Gold podría tener un deducible alto de $ 2,500 junto con un coseguro bajo del 10%. Un plan oro de la competencia puede tener un deducible más bajo junto con un coseguro más alto o más copagos.

¿Por qué elegir un plan Gold?

Al elegir un plan de salud, si no le importa pagar primas más altas para que su aseguradora de salud pague un porcentaje mayor de sus costos de atención médica, un plan de nivel dorado podría ser una buena opción para usted. Si la idea de tener que pagar costos de bolsillo más bajos cuando usa su plan de salud, a cambio de primas potencialmente más altas, le atrae, entonces un plan oro podría ser una buena opción.

Es probable que los planes Gold atraigan a las personas que esperan usar su seguro médico, que temen ser responsables de los altos costos de bolsillo cuando necesitan atención o que pueden pagar un poco más cada mes por un poco más de tranquilidad. mente de lo que tendrían con un plan de plata o bronce.

Pero como se señaló anteriormente, puede tener más sentido que los compradores del mercado individual en algunas áreas compren un plan oro simplemente porque es menos costoso que un plan plateado, a pesar de ofrecer una mejor coberturapara personas que son elegibles para reducciones de costos compartidos y no ganan más del 200% del nivel de pobreza, los planes de plata disponibles en el intercambio se modificarán para tener un valor actuarial muy por encima del 80%, lo que significa que brindarán una cobertura más sólida que los planes de oro).Este ha sido el caso desde 2018, cuando el costo de CSR comenzó a agregarse a las primas de los planes Silver, lo que resultó en primas desproporcionadamente altas para los planes Silver.

Esta estructura de precios, que da como resultado planes de oro con precios más bajos que los planes de plata en algunas áreas, podría continuar indefinidamente a menos que las regulaciones cambien para evitar que las aseguradoras agreguen el costo de las reducciones de costos compartidos a las primas de los planes de plata. El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) ha considerado la posibilidad de cambiar las reglas sobre cómo se pueden agregar los costos de CSR a las primas, pero el Congreso actuó en 2019 para evitar que el HHS prohíba a las aseguradoras agregar el costo de CSR a las primas del plan plata en 2021. Y en los parámetros finales de beneficios y pagos para 2021, el HHS no mencionó la carga de plata en absoluto, ni siquiera para especular sobre la posibilidad de cambios para 2022 o un año futuro. Así que, por el momento, las primas del plan plata es probable que continúen siendo desproporcionadamente grandes (lo que también se traduce en subsidios a las primas desproporcionadamente grandes).

Para las personas que califican para las reducciones de costos compartidos, es probable que el plan plateado proporcione un mejor valor, especialmente porque los planes plateados tienen un valor actuarial muy por encima del 80% para los beneficiarios de CSR cuyos ingresos no superan el 200% del nivel de pobreza. Pero para las personas quenocalificar para reducciones de costos compartidos (es decir, sus ingresos están por encima del 250% del nivel de pobreza, o $ 31,900 para una sola persona que compra cobertura para 2021), un plan de oro brindará una mejor cobertura y puede tener primas más bajas, según el área.

Si trabaja para un empleador pequeño que ofrece una opción de plan dorado además de planes en otros niveles de metal, deberá comparar las opciones una al lado de la otra para ver cuál funcionará mejor para su situación. El costo de la CSR no es un factor en el mercado patrocinado por el empleador, ya que la CSR no se proporciona en los planes de salud grupales. Por lo tanto, los planes de oro patrocinados por el empleador siempre tenderán a ser más caros que los planes de bronce y plata, pero menos costosos que los planes de platino ofrecidos por la misma aseguradora (sin embargo, en varias aseguradoras los costos varían considerablemente; la aseguradora A podría tener un plan de oro que sea menos económico). caro que los planes bronce de la Aseguradora B).

¿Por qué no elegir una bandeja de oro?

No elija un plan de salud de nivel dorado si una prima mensual baja es el factor más importante para usted. Es probable que tenga primas más bajas si elige un plan plateado o bronce, en cambio (excepto, como se indicó anteriormente, en situaciones en las que un plan dorado termina costando menos que un plan plateado debido a que el costo de CSR se agrega al plan plateado) primas).

Si es elegible para los subsidios de participación en los costos porque sus ingresos son 250% del nivel federal de pobreza o menos, solo es elegible para los subsidios de participación en los costos si elige un plan de nivel plateado y lo compra por la salud de su estado intercambio de seguros. Incluso si sus ingresos son lo suficientemente bajos como para calificar, no obtendrá los subsidios de costos compartidos si elige un plan oro.

Los subsidios de costo compartido hacen que su deducible, copagos y coseguro sean más bajos para que usted pague menos cuando usa su seguro médico. En efecto, un subsidio de costo compartido aumentará el valor de su plan de salud sin aumentar las primas mensuales. Es como obtener una actualización gratuita del seguro médico. Si elige un plan Silver en lugar de un plan Gold, su subsidio de costo compartido podría ayudarlo a obtener el mismo valor que hubiera obtenido con un plan Gold o Platinum, pero por las primas más bajas de un plan Silver. No obtendrá la actualización gratuita si elige un plan de nivel dorado.