Excepciones de brecha de red

Tetra Images / Getty Images

Una excepción de brecha de red es una herramienta que utilizan las compañías de seguros de salud para compensar las brechas en su red de proveedores de atención médica contratados. Cuando su aseguradora de salud le otorga una excepción de brecha de la red, también conocida como excepción de brecha clínica, le permite obtener atención médica de un proveedor fuera de la red mientras paga las tarifas más bajas de costos compartidos dentro de la red.

Qué hace una excepción de brecha de red

Sin una excepción por brecha en la red, cuando consulta a un proveedor fuera de la red, pagará más de lo que hubiera pagado si hubiera utilizado un proveedor dentro de la red. Si tiene una HMO o una EPO, es probable que su plan de salud no pague ni un centavo del costo de su atención fuera de la red que no sea de emergencia, a menos que obtenga una excepción por brecha en la red. Si tiene un plan PPO o POS, su plan de salud lo ayudará a pagar la atención que reciba fuera de la red, incluso sin una excepción de brecha en la red. Sin embargo, su deducible, coseguro y copagos serán significativamente mayores cuando usa un proveedor fuera de la red que cuando usa un proveedor dentro de la red.

Solicitar una excepción por brecha en la red de su aseguradora de salud es pedirle formalmente a la aseguradora que cubra la atención que recibe de un proveedor fuera de la red a la tarifa dentro de la red. Si su aseguradora concede la excepción de interrupción de la red, usted pagará el deducible, copago o coseguro dentro de la red más bajo por esa atención fuera de la red en particular.

Por qué puede ayudar una excepción de brecha de red

Primero, tenga en cuenta que su plan de salud no estará ansioso por otorgar una excepción de brecha de red. Es un trabajo extra para ellos y podría terminar siendo costoso para ellos también. Sin embargo, si el plan de salud no tiene un proveedor dentro de la red que esté en su área o si ese proveedor no es capaz de brindarle el servicio de atención médica que necesita, no es justo hacerle pagar un costo compartido más alto solo porque el El plan de salud no tiene una red de proveedores suficientemente sólida. Por lo tanto, las aseguradoras pueden otorgar una excepción por brecha en la red para permitirle obtener la atención que necesita de un proveedor fuera de la red sin pagar más de lo que debería pagar.

Las redes de planes de seguro varían considerablemente de una póliza de seguro de salud a otra. Algunas aseguradoras ofrecen redes muy sólidas con un diseño PPO que permite a los miembros acceder a la atención fuera de la red, mientras que otras ofrecen planes con redes mucho más limitadas y un diseño HMO o EPO que requiere que los miembros utilicen un proveedor dentro de la red (u obtengan una red excepción de brecha).

Las redes más sólidas son más comunes en los planes de salud patrocinados por el empleador, mientras que las redes más limitadas son más comunes en los planes que las personas compran por sí mismos, en el mercado individual / familiar (en intercambio o fuera de intercambio). Pero hay reglas que las aseguradoras deben seguir en términos de proporcionar una red adecuada para sus miembros. Si cree que su aseguradora no está siguiendo las reglas, puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado, que regula todos los planes de salud individuales / familiares. vendidos en el estado (y planes patrocinados por el empleador, si no están autoasegurados).

Razones por las que puede obtener una excepción de brecha de red

Es poco probable que se le otorgue una excepción de brecha de red a menos que se cumpla lo siguiente:

1. La atención que solicita es un beneficio cubierto y es médicamente necesario.
2. No existe un proveedor dentro de la red capaz de brindarle el servicio que necesita a una distancia razonable. Cada plan de salud define por sí mismo qué es una distancia razonable. En algunos planes de salud, puede ser de 50 millas. En otros, podría ser una distancia mayor o menor.

Si su situación se ajusta a los requisitos anteriores y ha localizado un proveedor fuera de la red que satisface todas sus necesidades, puede enviar una solicitud a su compañía de seguros de salud para una excepción de brecha en la red. - el proveedor de la red puede estar dispuesto a hacer esto por usted; en otros casos, tendrá que hacerlo usted mismo.

Debe solicitar la excepción de brecha de redantes de recibir la atención. Si espera hasta que haya recibido la atención, su plan de salud procesará el reclamo como fuera de la red y usted pagará más.

La excepción de brecha es temporal y solo cubre un servicio específico

Una excepción de brecha de red no le da carta blanca para consultar a un proveedor fuera de la red para cualquier servicio que desee, en el momento que desee. En cambio, cuando una aseguradora otorga una excepción de brecha de red, la excepción generalmente solo cubre un servicio específico proporcionado por un proveedor fuera de la red en particular durante un período de tiempo limitado.

Qué necesitará para su solicitud de excepción

La información que necesitará a mano cuando solicite una excepción de brecha de red incluye:

• El código CPT o HCPCS que describe el servicio o procedimiento de atención médica que necesita.
• El código ICD-10 que describe su diagnóstico.
• La información de contacto del proveedor fuera de la red.
• Un intervalo de fechas durante el cual espera recibir el servicio solicitado. Por ejemplo, del 1 de febrero de 2021 al 31 de julio de 2021.
• Los nombres de los proveedores de la red de la misma especialidad dentro de su área geográfica junto con una explicación de por qué ese proveedor de la red en particular no es capaz de realizar el servicio.

Para asegurarse de que la excepción de brecha de red incluya los servicios que necesita, obtenga los códigos CPT, los códigos HCPCS y los códigos ICD-10 de su proveedor fuera de la red. Si esto es difícil porque todavía no ha tenido una cita con ese proveedor, es posible que el médico que lo refirió pueda proporcionarle los códigos médicos necesarios.

Explicando por qué su proveedor dentro de la red no lo logrará

Si hay algún proveedor dentro de la red de la misma especialidad que el proveedor fuera de la red para el que está solicitando una excepción de brecha en la red, deberá explicarle a su compañía de seguro médico por qué no puede usar el servicio dentro de la red. proveedor.

Aquí tienes un ejemplo. Supongamos que necesita una cirugía de orejas y solicita una excepción por brecha en la red para cubrir a un otorrinolaringólogo fuera de la red que realiza la cirugía. Sin embargo, hay un otorrinolaringólogo dentro de la red dentro de su área geográfica.

El otorrinolaringólogo de la red es anciano, tiene temblor en la mano y, por lo tanto, ya no realiza ninguna cirugía. Si no es proactivo al explicarle a su plan de salud por qué el otorrinolaringólogo de la red no puede brindarle el servicio que necesita, es probable que se rechace su solicitud.

Qué hacer si se rechaza su solicitud

No se rinda incluso si su solicitud es denegada. Llame a su compañía de seguro médico para averiguar por qué. A veces, las solicitudes se rechazan por una simple razón como:

• La aseguradora no pudo comunicarse con la oficina del proveedor fuera de la red.
• La aseguradora cree que hay proveedores dentro de la red capaces de brindar el mismo servicio.
• La aseguradora no tiene su dirección correcta y, por lo tanto, cree que vive más cerca que usted de los proveedores de la red.

Todos estos errores se pueden aclarar. Una vez que comprenda por qué se rechazó la solicitud, puede apelar esa decisión o enviar una nueva solicitud que incluya información adicional para respaldar su solicitud.